复杂严重胫腓骨下段骨折手术时机和固定方法的选择研究

刘 永

( 北镇市中医院 ， 辽宁 北镇 121300 )

胫腓骨下段骨折在临床上是较为常见的骨折类型，多为高能量损伤情况，由于近几年来交通、建筑等行业的快速发展，该病的发生率也呈逐年增长趋势[1]。胫腓骨下段解剖结构较为特殊，因此该病多为复杂严重型，同时软组织会造成不同程度上的缺损，导致局部软组织出现骨外露、坏死以及感染等多种并发症[2]，加大临床治疗的难度，并且开放性骨折在治疗时还存在着较高的风险，对于不同类型的骨折其治疗方法也各有不同。基于此，本次研究将选择我院在2015年10月-2018年4月期间收治的复杂严重胫腓骨下段骨折患者100例，根据患者骨折的特点与分型，采用不同的手术方法进行治疗取得了显著效果，现将详细内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院在2015年10月-2018年4月期间收治的复杂严重胫腓骨下段骨折患者100例，其中男62例，女38例，年龄18-71岁，平均年龄(43.76±5.28)岁；28例合并伤骨折：9例脊柱骨折、7例股骨干骨折、5例骨盆骨折、4例肋骨折并血气胸、3例内脏伤；致伤原因：53例交通伤、20例建筑伤、17例矿业工伤、10例其他伤；AO分类：30例43-A3.1型，46例43-A3.2型、24例43-A3.3型；37例开放型骨折依据Gustilo分类：25例Ⅱ型、10例ⅢA型、2例ⅢB型。

2 手术方法

2.1 闭合性骨折：手术之前对患者进行常规消肿脱水维持3天左右，当小腿软组织肿胀消除、局部皮肤发生褶皱且张力性水疱消退[3]，则采用切开复位钢板固定方法进行治疗；根据患者胫腓骨下段骨折粉碎情况与小腿软组织损伤程度对术中选择复位固定顺序和是否植骨，对于复杂严重胫骨下段粉碎骨折，先对腓骨外侧作切口并复位，使用重建钢板将腓骨固定，同时恢复腓骨力线、长度，采用适量的自身髂骨移植到胫骨下段骨缺损区域。

2.2 胫骨下段骨折：(1)若患者小腿组织与外侧皮肤良好则应用外侧微型解剖钢板进行内固定，依据术前检查骨折部位的X线片选择适宜的解剖钢板[4]，选择小腿前外侧骨折块近远端部位分别作6cm左右的切口，将深筋膜切开，然后对骨折进行复位处理，将长度与力线恢复，在远端切口内置入选择的钢板，沿着胫骨外侧近端缓慢推进，在钢板两端钉孔位置应用斯氏针并透视观测骨折对位情况[5]，然后在给予钻孔螺钉进行固定；(2)若患者小腿内与外侧软组织有不同程度上的损伤，则应用胫骨远端内侧解剖钢板进行固定，术前对患者的内外侧切口缺损、感染等情况给予评估，以患者小腿骨折为准，胫骨中段间后1cm与跟健、内踝中心连接处作切口在小腿后内侧，沿着胫骨后肌和内侧嵴间且充分暴露骨折端，尽量保留骨膜的完好，之后对骨折区域进行复位，使用解剖钢板进行内固定；(3)若患者小腿内侧软组织良好与肿胀较轻则应用内侧解剖钢板进行内固定，在小腿内侧入路并切开，之后给予复位内固定处理。(4)若患者为开放性骨折，需要先将创面关闭，对小腿创面进行处理，创面关闭良好后进行固定。

2.3 术后处理：使用弹力绷带对患肢进行包扎，并将患肢抬高，术后2天对患者进行膝关节和踝关节肌肉锻炼和不负重锻炼，待患者小腿软组织肿胀完好消除和伤害愈合之后，指导患者应用双拐扶患肢行走锻炼30天左右，依据患肢骨痂生长的情况循序渐进对患者进行负重练习，直到肢体功能恢复良好为主，锻炼时以患者耐受程度为宜。

3 观察指标：对患者治疗后8-16个月进行随访，观察患者关节功能的恢复，依据Mazur踝关节功能评定标准为：优：患者治疗后骨折部位完全愈合，肢体能够正常活动；良：患者治疗后，骨折部位有所改善，肢体能够进行小幅度活动；可：患者治疗后，骨折部位无任何变化甚至出现畸形的情况，肢体无法进行正常活动。

5 结果:随访8-16个月后，100例复杂严重胫腓骨下段骨折患者创口均完全愈合，骨折临床愈合时间为20-35周，平均(22.13±1.32)周；根据踝关节功能显示，其中优55例，良38例，可7例，优良率为93.0%。

讨 论

1 手术时机的选择：复杂严重胫腓骨下段骨折多由于高能损伤形成[6]，并且会伴有不同程度上的局部软组织损伤，在早期进行固定可防止小腿局部血管与软组织受到骨折端的再次损伤，尤其对于开放性骨折进行早期固定至关重要，在最大程度上改善创口情况，减少邻近关节活动对机体造成的应激反应，同时还需要加强护理，增强患者的恢复信心。闭合性骨折需要在对患者进行消肿、脱水、局部制动以及抬高患者等处理[7]，手术需要在5天内完成，对于肿胀严重的患者需要对局部进行消肿，带皮肤产生褶皱之后再给予手术治疗，最后在7-10天内完成。开放性骨折需要在尽量争取1期手术治疗，对于存在威胁到生命安全的并发症需要先对创口进行缝合，然后再给予2期固定，在早期手术时选用临时固定即可。

2 固定方法的选择：对于复杂严重胫腓骨下段骨折的固定方法，需要考虑到患者骨折部位、骨折软组织损伤程度与范围以及创口感染情况，同时还需要考虑到患者耐受程度与生理状况。有研究显示，在固定时选用髓内钉较不合理，因此在本次研究中患者选用的都为钢板和外固定架。目前临床上在胫腓骨下段骨折不同部位的解剖钢板上应用广泛，主要包括外侧、后内侧、内侧将对应的解剖钢板置入[8]，同时根据患者的骨折类型与小腿软组织损伤情况综合考虑。一般情况下小腿下段前内侧的软组织比较薄，骨折的表面不存在肌肉附着，因此常受到骨折端与外伤的损伤，骨折周围软组织缺乏相应的缓解能力，术后肿胀情况严重且在内侧切口置入钢板易出现裂开，导致严重筋膜室高压产生，以上情况充分说明了在进行胫腓骨下段骨折手术时应当应用外侧解剖钢板在外侧入路置入方法，避免术后出现严重的并发症。而随着医疗技术的发展，微型解剖钢板逐渐应用在胫腓骨下段骨折固定术中，相比起传统的切开复位钢板固定，该种固定方式能够间接并有效进行复位，置入钢板时需要尽量保留患者骨膜完好性，并提供骨折愈合的生长环境，对于小腿内外侧软组织受损严重的患者应当采用后内侧解剖钢板进行固定，主要是由于后内侧的软组织较为丰富，能够起到一定的缓冲作用，同时固定时也可选择避开小腿内外侧软组织损伤部位。外固定架在临床上多用于Ⅲ度骨折和骨折需快速临时固定的患者，但该方式杂拆除后易出现针道感染情况，创面关闭效果不理想，导致软组织出现感染情况，存在诸多风险，因此临床应用时需要慎重考虑。本次研究结果显示， 随访8-16个月后，100例复杂严重胫腓骨下段骨折患者创口均完全愈合，骨折临床愈合时间为20-35周，平均(22.13±1.32)周；根据踝关节功能显示，其中优55例，良38例，可7例，优良率为93.0%，对于复杂严重胫腓骨下段骨折选用固定方法时需要根据患者具体情况选用安全有效的方式，若小腿软组织创面损伤严重可采用植皮治疗或给予皮瓣转移覆盖，在最大程度上保证治疗效果。

综上所述，治疗复杂严重胫腓骨下段骨折需要把握好手术时机，并分析患者病情的具体情况，合理选择有效的固定方法，预防局部软组织并发症，以此来提高患者的治疗效果，促进患者身体康复。