升降散丸剂配合常规疗法治疗社区获得性肺炎40例临床研究

2020-12-09奚肇庆张思瑶

江苏中医药 2020年12期

奚肇庆张思瑶

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在院外、社区受病原侵袭后发生的肺部连续性改变，其中包含肺泡壁或是肺间质的炎症，有时伴有间质的改变，也有部分患者胸片表现不典型。CAP多由细菌、病毒或其他非典型病原体侵犯导致，临床发病率高，死亡率高，是全球性公共卫生难题，即使在发达国家，CAP也是常见的感染死因[1]。目前对本病的治疗以抗感染为主，随着空气污染、慢性支气管炎、冠心病、高血压病等基础疾病发病率的升高，普通细菌抗药性增强，超级细菌不断进化，为抗感染治疗带来挑战。CAP患者临床多见恶寒发热、寒战高热、咳嗽、咯痰、气短、胸痛、咽痛、大便干结等，我们认为本病属表里同病，三焦火郁，以温疫立论，拟升降散辨治，取得了较好的疗效，并入选第一批国家外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案、临床路径[2-3]。现将相关临床研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2018年10月至2020年3月江苏省中医院急诊科病区、EICU收治的社区获得性肺炎（中医病名：外感高热）患者80例，按随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组40例。治疗组男23例，女17例；年龄30～75岁，平均年龄（58.63±13.58）岁；平均病程（1.73±2.09）d；伴高血压病13例，糖尿病5例，冠心病2例，脑梗死6例；因基础疾病需合并用药者15例。对照组男25例，女15例；年龄31～72岁，平均年龄（56.15±14.33）岁；平均病程（2.11±1.83）d；伴高血压病12例，糖尿病4例，冠心病2例，脑梗死4例；因基础疾病需合并用药者13例。2组患者性别、年龄、病程、基础疾病、合并用药等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》中CAP诊断标准[4]。

1.2.2 中医诊断标准参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）》[5]、《风温肺热病（下呼吸道病毒感染）诊疗标准》[6]拟定。体温在38.5 ℃及以上（腋温）；伴或不伴恶寒，咳嗽咯痰，胸痛，气促，心烦，口渴，小便黄，便秘等。

1.3 纳入标准符合CAP中西医诊断标准；年龄在20～75岁；性别不限；患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准重症CAP患者；患其他呼吸、心脑血管、消化、泌尿、血液系统等疾病致发热者；妊娠期、哺乳期妇女；患有影响生存的疾病者，如肿瘤或艾滋病患者；对本研究所用药物过敏或疑似过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组采用阶段抗感染处理，对病情严重者进行联合治疗。抗感染治疗：初始予经验性治疗，左氧氟沙星氯化钠注射液100 mL（第一三共制药有限公司），静脉滴注，每日2次；获得药敏结果后予目标性抗感染。化痰治疗：盐酸氨溴索60 mg静推，每日2次。吸氧、营养支持等支持治疗。体温升高时首选物理降温；若体温连续2 h超过39 ℃以上，给予对乙酰氨基酚0.5 g口服，并记录在合并用药表上。

2.2 治疗组在对照组治疗的基础上加用中药升降散丸剂。药物组成：白僵蚕、全蝉蜕、姜黄、生大黄。上述药物按照5∶3∶5∶5，经粉碎混合制成粉剂成丸（苏药制备字Z20190004000）。每次口服10 g，每日2次。

2组疗程均为7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 体温统计2组患者给药后4 h内体温降低0.5 ℃的例数。评价解热效果：治疗72 h内体温降至37.2 ℃以下，且未再上升，即认为有效。

3.1.2 血常规及超敏C反应蛋白、降钙素原治疗前和治疗4 d、7 d后检测2组患者白细胞计数、中性粒细胞比例及超敏C反应蛋白含量；治疗前与治疗7 d后检测2组患者降钙素原含量。

3.1.3 中医症候积分选取体温、咳嗽、咯痰（痰量、颜色）、汗出、神志、大便干结、胸痛、胸闷、气短、胃纳情况、苔腻等症状，根据无、轻、重分别计0、1、2分。

3.1.4 影像学观察治疗前后行胸部CT检查，明确诊断及比较片状或斑片状阴影或磨玻璃影变化情况。

3.1.5 安全性指标治疗期间密切观察患者，治疗前后检测2组患者血、尿常规及肝肾功能，评价药物安全性。

3.2 综合疗效判定标准参考《内科疾病诊断标准》[7]。治愈：咳嗽、咯痰等临床症状消失，肺部啰音未闻及，影像学显示实变影消失，C反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞比例在正常范围；显效：咳嗽、咯痰等临床症状较前明显好转，肺部啰音、影像学显示实变影明显减轻，C反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常；有效：咳嗽、咯痰等临床症状较前减轻，肺部啰音、影像学显示实变影较前减轻，C反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞比例较前好转；无效：咳嗽、咯痰等临床症状未见减轻，肺部啰音、影像学显示实变影没有变化甚至恶化，C反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞比例没有变化甚至恶化。

3.3 统计学方法数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）描述，根据正态情况选用t检验或非参数检验。计数资料以例数和百分比描述，选用卡方检验、Fisher精确概率法或Wilcoxon秩和检验进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者即刻退热情况比较见表1。

3.4.2 2组患者解热效果比较治疗组有效36例（占90.0%），对照组有效21例（占52.5%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.4.3 2组患者治疗前后各时期白细胞计数、中性粒细胞比例及超敏C反应蛋白含量比较见表2。

表1 治疗组与对照组患者即刻退热情况比较单位：例（%）

表2 治疗组与对照组患者治疗前后各时期白细胞计数、中性粒细胞比例及超敏C反应蛋白含量比较（±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与对照组治疗同时期比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

3.4.4 2组患者治疗前后降钙素原含量比较治疗组治疗前降钙素原含量为（2.76±5.38）ng/mL，治疗后为（0.34±1.07）ng/mL；对照组治疗前为（2.86±6.83）ng/mL，治疗后为（0.52±0.68）ng/mL。2组患者治疗后降钙素原含量均较治疗前明显降低（P＜0.01），治疗前后组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.4.5 2组患者治疗前后影像学疗效比较治疗组治疗后吸收36例（占90.0%），无明显改善4例（占10.0%）；对照组（脱落4例）治疗后吸收27例（75.0%），无明显改善9例（占25.0%）。组间比较经卡方检验，P＜0.01，差异有统计学意义。

3.4.6 2组患者治疗前后中医症候积分比较治疗组治疗前中医症候总积分为（12.13±2.77）分，治疗后为（4.38±2.34）分；对照组治疗前为（13.10±3.19）分，治疗后为（6.90±3.23）分。2组患者治疗后中医症候总积分均明显低于治疗前（P＜0.01），治疗组治疗后总积分明显低于对照组（P＜0.01）。

3.4.7 2组综合疗效比较见表3。

3.5 安全性观察治疗组有2例，对照组有3例出现大便溏软，其余未见明显与药物相关的不良反应。2组患者血、尿常规与肝肾功能治疗后较治疗前均无明显变化。

4 讨论

中医学无社区获得性肺炎的病名，高热是感染性和传染性疾病的常见表现，可以外感高热、温疫、风温肺热病立论。清代张聿青《温疫说·补》中云：“夫炎者，热也，肺炎者，肺热之谓也。”本病病位在肺，其病理转变也属于温病的范畴。风温之名，源于《伤寒论》：“太阳病，发热……不恶寒者，为温病”，“身灼热者……名风温。”外感高热多为外感六淫、疫毒，诸邪客于肺卫，正邪剧争，病邪由表及里，起病急，进展快，也是大多数CAP患者的首发症状。肺热病首见于《素问·刺热》：“肺热病者……恶风寒……身热……痛走胸膺……汗出而寒。”本病从温病辨治，多宗仲景麻杏石甘汤、白虎汤等方[8-9]。近来我们以温疫立论，认为本病可辨为表里三焦火郁、肺气宣肃失畅的风温肺热病证，拟升降散辨治，取得了较好的疗效。

升降散，又名“内府仙方”“太极丸”“赔赈散”“温证解毒散”，清代杨璿《伤寒瘟疫条辨》[10]将其命名为升降散，为瘟疫十五方之首方。方中僵蚕性平味咸辛，气味薄，辛则有清化之功，味薄而轻浮，其性上趋，祛风化痰，清热解郁，化浊逆结滞之痰，破怫郁诸邪，为君药；蝉蜕性寒，味咸甘，无毒，归肺肝经，祛风涤邪，咸甘解毒，止咳化痰，平喘解痉，为臣药；姜黄味辛、苦，性寒，辛能攻邪伐恶、行气散邪，苦能泄热辟秽，姜黄既属血分，又兼达气分，活血行气散郁，为佐药；大黄性苦，大寒，味重，苦降下行，走而不守，泻热通滞，为使药。诸药合用共奏解郁宣透、降火泻热、表里两解之功。现代药理学研究表明，僵蚕有抗惊厥、抗菌、抗病毒、抗癌、降糖的作用，可治疗外感发热、惊厥、头痛、面瘫、咳嗽等病症[11]。蝉蜕具有止咳化痰、平喘解痉之功，可以降低白介素-2（IL-2）、IL-5等炎症因子含量，缓解炎症反应，改善血凝，改善预后[11]。姜黄有抗炎抑菌、抗病毒作用，能减轻肺部纤维化的进程，延缓多种肺部疾病的进展，实验证实其能抑制大肠杆菌、金葡菌、真菌的生长[12-13]。升降散具有抗炎抑菌、抗病毒、缓解变态反应、解热镇痛等效果，能激活人体免疫，增强机体的耐受力[14-15]。

降钙素原是一种蛋白质，严重细菌、真菌感染以及脓毒症时在血浆中水平升高，是反映全身炎症反应程度的一个参数。