压力接种训练联合中医五音疗法在失能老人主要照顾者中的应用效果

王洋 王美鑫 胡佳惠 鲍金雷 阎琪 迟晓华 蒋大庆

(1长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117；2山东医学高等专科学校)

人口老龄化已发展成为全球性公共卫生问题，其中以俄罗斯、日本、美国、中国和印度等国家更为严重〔1,2〕。在人口老龄化的大背景下，我国各级医疗部门除了需要应对老年人的照护问题、慢性病的控制，还需要应对每年逐渐增加的失能老人〔3〕。截至2019年，据民政部、国家卫健委等部门统计，我国目前有2.49亿老年人、4 000万失能半失能老年人，而养老医疗从业人员仅有30万名，揭示了养老医务人员目前的巨大缺口〔4〕。相关研究显示〔5～7〕，我国失能老年人的照护工作主要由家庭人员完成，长期维持照护工作不仅会影响照护者的生理健康，增加照护者的照顾负担，影响照护者的心理情绪，更会影响患者的睡眠质量，继而引发照护者发生身心疾病。为了降低失能老人照顾者的焦虑抑郁情绪，降低主要照顾者的照顾负担，提高其睡眠质量，采取及时有效的心理干预方案至关重要。压力接种训练(SIT)是1985年由加拿大心理学家提出的应对学习压力训练的方法〔6〕。本研究拟分析SIT联合中医五音疗法〔8〕对失能老人主要照顾者心理治疗的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月1日～12月1日长春市中海社区、岳阳社区、长大社区、热点社区180例社区失能老人主要照顾者。纳入标准：(1)所选对象为失能老人的家庭主要照顾者；(2)年龄60～69岁且照顾失能老人≥半年；(3)入选对象对失能老人的病情十分了解；(4)所有失能老人在社区、社区医院建立患者档案；(5)照顾者无心理精神疾病；(6)失能老人及主要照顾者知情同意并自愿参与。排除标准：(1)存在语言沟通障碍；(2)失能老人主要照顾者为保姆或护工；(3)不符合以上纳入标准。将180例患者随机分为3组各60例，A组年龄18～59岁，平均(45.14±9.66)岁；男33例，女27例；文化水平：高中及以下19例，大专20例，本科及以上21例。B组年龄18～59岁，平均(46.13±9.11)岁；男31例，女29例；文化水平：高中及以下22例，大专22例，本科及以上16例。C组年龄19～58岁，平均(44.09±9.33)岁；男30例，女30例；文化水平：高中及以下18例，大专22例，本科及以上20例；3组年龄、性别、文化水平差异均无统计学意义(均P<0.05)。本研究已取得医学伦理委员会的批准。

1.2成立研究小组 依托吉林省长春中医药大学博硕医疗服务团开展的“三服务三提升，百个社区中医行”专项活动为基础，研究组成员由1名康复理疗科主任医师、2名具备心理学二级证教授、1名中医专家、1名精通中医五音疗法专家、1名助理研究员和8名同时具备中西医临床工作经验的硕士组成。本研究所选研究人员均能熟练掌握和运用中医相关操作。康复理疗科主任医师负责干预过程的督导；教授负责培训所有成员心理干预相关内容并给予考核，合格后方可参与研究；中医专家和康复理疗主任医师负责把控失能老人相关健康指标的观察和处理；中医五音疗法专家负责研究过程中相关治疗技术的指导；助理研究员负责联络和物资提供；硕士负责具体干预措施的操作。干预地点为社区活动中心。干预时间：每周进行1次，每次干预80 min，共干预2个月，干预前服务团提前联系社区书记并通知患者，提前安排好干预地点，研究组跟随服务团前往社区开展心理干预。授课形式：集体示教、个别指导、自由练习和患者交流。

1.3干预方法 A组给予常规心理治疗进行干预。具体内容主要包含失能老人的康复指导，慢性疾病知识的普及，常见药物的正常服用指导和注意事项，由组内人员对患者实施运动指导和健康教育，通过本研究所依托的服务团、联合社区工作人员和家属给予患者心理安慰和社会支持。

B组在A组的基础上实施为期2个月的压力接种训练。本研究将干预内容分为概念阶段、技能获得和复述阶段、应用和完成阶段及总结评价阶段。概念阶段(第1～2周)：此过程主要是帮助患者正确认识失能、失能照顾及SIT等概念，促进患者对认知和情绪理解，掌握认知、情绪与压力的关系。(1)鉴于社区患者对服务团的认可度，由社区书记为失能老人主要照顾者介绍研究组成员，研究组成员根据患者的具体情况采取适当的方式介绍研究目的、流程和注意事项等信息，力求与入组患者建立良好的关系，取得患者的配合。(2)由康复理疗科主任医师和心理学教授向患者讲解失能照顾知识、焦虑抑郁情绪、SIT及中医五音疗法等概念，并讲解本研究的注意事项，并通过图片、视频等方式叫患者理解认知和情绪在造成和维持压力过程中的作用，让患者做好心理准备。此过程可采取集体授课的方式。(3)实施信息给予和认知重组的干预方法。两位专家讲解结束后，给患者自由讨论和交流的时间，并安排患者说出自己关于疾病的疑惑和实际需求。之后由专家分门别类对患者们提出的问题进行详细解答，包括饮食搭配和具体的饮食计划，失能病因、失能症状、失能治疗要点及SIT的病因、临床表现症状、干预要点等相关注意事项，并使用视频和其他宣传资料向患者直观地展示他们所需要的答案。除此之外，更要使患者在此阶段认识到认知和情绪在维持压力过程中的重要作用，并为患者讲解认知和情绪不能合理的控制将会给本身造成的严重影响，通过耐心解释帮助患者改变之前的错误理解。(4)每次干预结束前，由研究者带领患者再一次回顾所有学过的知识，并安排助理研究员对每位患者进行登记，建立健康档案，一式三份，研究组、社区医院和患者各保留一份。整个研究过程由康复理疗科主任医师定时为患者进行检查，确保患者能够顺利完成研究。

技能获得和复述阶段(第3～4周)：此过程主要是帮助患者学会自我放松和减压的方法，并能够在不同的场合进行应用。(1)由研究组成员在专家的指导下教患者自我放松的训练方法。身体情况允许的患者可以安排患者做散步、八段锦等，不要求动作标准，只求患者尽力而为。身体协调力较差的患者可以安排聆听轻音乐等。身体精力更弱一些的患者可以安排研究组成员对其进行肌肉按摩、足浴等。也可以根据患者的实际条件选择多种训练方法的组合，一切以患者需求为准。(2)研究者与患者一起共同讨论自身压力的来源，并告知患者最可能引起心理恐惧的因素，告知患者在出现恐惧感时进行放松训练。(3)为了督促患者完成相关训练的依从性，平日由社区工作人员负责督促患者及家属，研究组成员每2日通过电话微信等方式进行督促。(4)告知患者平时应该经常进行外出散步、八段锦等有氧运动，进行相关运动训练时由家属或社区工作人员陪伴。(5)在所有患者都能熟练掌握任何情况下的训练方法时可以安排患者进入下一阶段训练。

应用和完成阶段(第5～6周)：此过程主要是帮助患者更加熟练地运用之前所学的放松训练技巧，能够灵活运用到实际生活中。(1)研究者跟随服务团义诊时可以组织患者进行自由讨论，详细了解患者的心理现况和放松训练过程中存在的问题。(2)带领患者进行放松训练的展示，现场帮助患者解决出现的问题，鼓励患者在生活中出现恐惧感等情绪问题时能够熟练运用所学的知识和技巧。若患者经过之前的训练心理状况得到了改善可进入下一阶段。

总结评价阶段(第7～8周)：(1)此过程与患者一起回忆整个干预过程中出现的心理情绪，并根据当时自身选择的应对技巧进行讨论，并安排患者诉说此时及之前的具体体会和感想，对于患者提出的问题进行详细解答。(2)总结整个研究过程患者自述的问题和研究者自己发现的问题并进行讨论，对患者的心理情绪状态进行评估，总结研究过程中出现的问题和应对策略。

C组在B组的基础上联合中医五音疗法进行干预。在中医五音疗法专家和中医专家的指导下安排8名硕士为组内患者开展相关中医五音疗法：研究开始前由专家全面细致地分析失能老人主要照顾者的整体情况，并根据分析结果辨证选择合适的曲目，《中国传统五行音乐》包括角调式(木音)、徵调式(火音)、宫调式(土音)、商调式(金音)、羽调式(水音)。根据入组患者的情绪状态和睡眠问题采用不同调式音乐，肝气郁滞型选择角调式、商调式乐曲；心脾两虚型选择角调式、宫调式乐曲；脾胃损伤型选择宫调式、羽调式乐曲；心肾不交、肠腑燥热型选择商调式、徵调式乐曲。由助理研究员协同社区工作人员选择5个治疗室，分别按照金木水火土的五音属性装饰治疗室，保持治疗室内空气清新，安逸舒适。除此之外，还应告诫其他人员未经允许不可擅自进入治疗室以防打扰患者的正常治疗过程，五音曲调音量控制在40～60 dB，以防音量过大引起不必要的干扰。

1.4观察指标 助理研究员和硕士研究生在干预开始前和干预2个月结束时进行评价。

1.4.1焦虑自评量表(SAS)〔9〕SAS用于评定焦虑患者的主观感受，共20个条目。中文版量表Cronbach α系数为0.931。各条目采用Likert 4级评分，分数越高，说明焦虑情绪越重。

1.4.2抑郁自评量表(SDS)〔10〕SDS用于评定抑郁患者的主观感受，共20个条目。中文版量表Cronbach α系数为0.917。各条目采用Likert 4级评分，各项得分累计为总分，总分×1.25为标准分。分数越高，说明抑郁情绪越重。

1.4.3照顾负担评估〔11〕该量表包括22个自评条目。在照顾负担量表中，通过从照顾者的社会活动、经济、健康状况等方面对其负担程度进行评估，中文版量表Cronbach α系数为0.87。各条目采用Likert 5级评分，将各条目得分相加得总分，照顾者所得分数越高，表示其照顾负担越重。

1.4.4匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)〔12〕用于评价睡眠质量，用以评价最近1个月睡眠质量情况，中文版量表Cronbach α系数为0.863，该量表包括18个条目，分为7个维度，每个维度按0～3等级计分，累积各维度得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，睡眠质量越差。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行方差分析、LSD最小差异法、χ2检验。

2 结 果

2.13组干预前后SAS、SDS得分比较 干预前，3组SAS、SDS得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，3组均下降，且C组低于A和B组，B组低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 3组干预前后SAS、SDS得分比较分)

2.23组干预前后照顾负担、PSQI得分比较 干预前，3组照顾负担、PSQI得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，C组低于A和B组，且B组低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 3组干预前后照顾负担、PSQI得分比较分)

3 讨 论

本研究结果说明SIT可有效改善照护者的焦虑、抑郁情绪，提高照护者照顾失能老人的积极性，与赵怀晴等〔13〕研究结果一致。出现上述结果主要是因为SIT类似为患者接种疫苗，可以在干预过程中轻微刺激身体，使患者心理上产生免疫以应对更大的压力，帮助患者摒弃之前错误的理解方向，并帮助患者重新塑造战胜疾病的信心。另一方面，中医五音疗法在为患者创造了安静舒适的休息环境后，针对性地为患者通过五音疗法缓解其心理精神上的压力〔14〕，同时也为所有照顾者提供一起交流沟通的机会，方便照顾者们诉说心中的不适，促进照护者拥有更加积极乐观的心态应对繁琐的照护任务。

本研究结果还说明SIT和中医五音疗法联合使用对于降低患者的照顾负担有一定作用。究其原因在于失能老人主要照顾者需要长期面对和处理老人的日常琐事，他们不仅要关心失能老人的基本生活需要如衣食住行等，还需要注意失能老人的自身病情变化和心理精神变化，在照顾负担上相对较大，SIT的实施给了照护者更多经验交流的机会，有利于照护者学到更多处理失能老人照护方面的经验，减轻照顾者的照顾负担〔15〕。中医五音疗法的治疗过程更是帮助患者放松自己，给自己更多的时间和空间梳理照顾过程中存在的问题，逐渐降低患者的照顾负担。另外，本研究结果说明SIT联合中医五音疗法可以提高患者的睡眠质量，与董博等〔16〕的研究结果一致。究其原因在于失能老人的衣食住行都是需要旁人进行辅助才能完成的，作为长期主要照顾者在坚持一段时间后心理上很容易出现焦虑、抑郁情绪，不但会影响照顾者的照顾能力，更会影响患者的睡眠质量。SIT的应用将患者的情绪进行了改善，将其照顾负担进行了缓解，在患者的睡眠问题上更是明显改善〔17,18〕。中医五音疗法是通过声波刺激人类的听觉系统，人体的接收系统调节通过各种传入纤维传输到大脑皮层进行调节， 在指定的时间内刺激和调节大脑中枢，使人们难以在睡眠中突然醒来，形成规律的睡眠周期，并改善睡眠质量。

综上，SIT联合中医五音疗法可以降低照顾者的焦虑抑郁情绪，减少照顾者的照顾负担，提高其睡眠质量。