超声弹性成像评分法联合面积比值法在老年甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值

李秀婷 才让卓玛 乔志忠 (青海大学附属医院超声科，青海 西宁 810001)

甲状腺结节作为临床上常见的甲状腺疾病，老年人群是其主要发病人群，早期鉴别诊断其良、恶性对于治疗方案的制定、预后都具有重要意义〔1,2〕。目前，甲状腺结节的鉴别诊断主要依靠常规二维超声进行，由于甲状腺结节超声图像存在多样性，良、恶性结节之间存在重叠交叉表现，诊断准确率相对较低，误诊、漏诊情况时有发生〔3〕，在一定程度上延误了恶性甲状腺结节患者治疗的最佳时机。超声弹性成像以组织弹性系数为基础，比较客观、真实地反映出病灶组织与正常组织之间的弹性硬度差异，能够为甲状腺结节的鉴别诊断提供客观依据〔4〕。弹性成像评分法、面积比值法作为超声弹性成像评估病灶组织的常用方法，能够从不同角度反映病灶组织的特征信息。本研究分析弹性成像评分法、面积比值法对老年甲状腺结节患者的良恶性鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年3月在青海大学附属医院进行甲状腺结节切除手术治疗的80例老年患者，其中男23例，女57例，年龄61～74岁，平均年龄(65.48±3.23)岁。纳入标准：(1)均经术后经病理学检查证实；(1)结节直径≥0.6 cm；(2)实性或以实性为主的结节。排除标准：(1)结节完全为囊性成分；(2)结节周围无可对照的甲状腺组织；(3)头颈部有放射治疗或手术治疗史。共检出甲状腺结节98个，结节直径0.6～5.2 cm，平均直径(1.84±0.74)cm；病灶位置：甲状腺左叶49个，右叶42个，峡部7个；均经病理学明确其性质，其中良性结节65个，恶性结节33个。良性结节中结节性甲状腺肿41个，甲状腺腺瘤8个，甲状腺炎16个；恶性结节中乳头状癌19个，滤泡状癌10个，髓样癌4个。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有老年患者对本研究详细知情并签署知情同意书。

1.2仪器与方法 仪器采用德国西门子Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪进行，配备9L4 线阵探头及ARFI成像软件，探头频率5～9 MHz。所有老年患者于术前1 w进行超声弹性成像检查。患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈部，将探头置于颈部进行甲状腺横、纵各切面扫查，观察结节位置、数目、大小、囊实性质、形态、边界、内部回声及血流分布等情况。之后切换为弹性成像模式对甲状腺进行超声弹性成像检查，期间叮嘱患者屏住呼吸，手持探头轻触结节部位皮肤表面，调整感兴趣区域(ROI)大于结节2～3倍，结节较大时可仅取结节局部位置作为ROI，双幅实时观察二维灰阶超声图像及弹性成像图。探头垂直于皮肤进行匀速轻微按压，按压频率保持在2次/s，压力指数控制在3～4，图像稳定后冻结图像并保存。获得稳定的弹性成像图后，选取病灶区域和同层深度的正常甲状腺组织进行弹性成像评分，并在弹性成像和二维灰阶超声模式下分别测量各结节的面积，计算二者的比值。

1.3图像分析 检查操作均由同一名操作熟练的超声科医师完成。在不了解患者诊断结果的前提下，分别由两名经验丰富的超声诊断医师对超声图像及弹性成像图独立完成图像分析。两名医师的诊断结果发生分歧时由两人共同协商给出统一意见。超声弹性成像评分采用Itoh 5分法〔5〕进行，具体评判标准如下：(1)1分：肿瘤全体发生变形，病变区域被绿色完全覆盖；(2)2分：大部分肿瘤发生变形，病变区域以绿色为主，有蓝色混杂其中；(3)3分：肿瘤边界发生变形，中心部分未发生变形，病变区域以蓝色为主，周边为绿色；(4)4分：肿瘤整体未发生变形，病变区域被蓝色完全覆盖；(5)5分：肿瘤全体及周边组织未发生变形，病变区域完全被蓝色覆盖，周围少部分组织也为蓝色。面积比值法：双幅模式下实时观察弹性成像图和二维灰阶超声图像，在弹性成像图中勾画结节轮廓，测量其面积为面积A；在二维灰阶超声图像中勾画结节轮廓，测量其面积为面积B，获得面积比A/B。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件进行t检验、χ2检验、秩和检验。绘制不同诊断方式在诊断恶性甲状腺结节的受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)。根据敏感度+特异度-1(约登指数)确定良恶性的最佳诊断点，以病理学结果为“金标准”，计算各诊断方式的敏感度、特异度和准确度。

2 结 果

2.1甲状腺结节的弹性成像评分与病理结果对照 弹性成像评分及弹性成像评分分布两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 良、恶性甲状腺结节的弹性成像评分比较

2.2良、恶性甲状腺结节的超声弹性面积比值 恶性结节的超声弹性成像面积比值(1.71±0.53)明显低于良性结节(1.29±0.41；t=4.332 4，P=0.000 0)。

2.3不同诊断方式在诊断恶性甲状腺结节上的诊断效能 ROC曲线结果显示，在不同诊断方式中，AUC由高到低依次为联合诊断>面积比值法>弹性成像评分。根据约登指数的最大切点确定弹性成像评分、面积比值法的最佳诊断点分别为4分、1.41。弹性成像评分、面积比值法在诊断恶性甲状腺结节的敏感度、特异度、准确度分别为72.73%、78.46%、76.53%和78.79%、83.80%、81.63%。二者联合在诊断恶性甲状腺结节的敏感度、特异度、准确度分别为96.97%、95.38%、95.92%，均明显高于单一弹性成像评分和单一面积比值法(P<0.05)，见表2～5、图1。

表2 超声弹性成像评分法诊断与病理结果对照(n)

表3 面积比值法诊断与病理结果对照(n)

表4 二者联合诊断与病理结果对照(n)

表5 不同诊断方式在鉴别诊断恶性甲状腺结节上的诊断效能

图1 不同诊断方式诊断恶性甲状腺结节的ROC曲线

3 讨 论

老年患者甲状腺腺体逐渐趋于萎缩，结节发生时不易触及，良、恶性结节容易混淆〔6〕，存在一定误诊或漏诊的概率。超声弹性成像技术可依据各组织间弹性系数的差别，通过灰阶或彩色编码成像，从而较为客观、准确地反映所测组织弹性及硬度特征，在一定程度上弥补了常规二维超声的不足，诊断准确率得到明显提升〔7,8〕。

弹性成像评分作为超声弹性成像技术最为常见的量化指标，能够反映病灶组织和正常组织之间的相对硬度〔9〕。恶性结节质地较硬，弹性形变较小，病理结果证实以乳头状癌为主，其肿瘤细胞呈乳头状增生，间质多伴有沙砾体，同时还伴有淋巴细胞浸润〔10〕，因此弹性成像评分相对较高。而良性结节质地较软，弹性形变较大，病理结果证实以结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤为主，两种结节均含有大量滤泡和胶质成分，质地较软，弹性成像评分相对较低〔11〕。良、恶性甲状腺结节在组织弹性和硬度上存在较大差异，借助弹性成像评分能够对其组织弹性和硬度进行量化评价，从而为其鉴别诊断提供可靠依据，但是，弹性成像评分是根据结节弹性图像的不同颜色由超声医师进行评分，病灶组织颜色受取样框大小、范围、组织硬度等多种因素影响〔12，13〕，检查结果主观性较强，诊断结果存在一定误差，在实际检查中也会有误诊、漏诊情况。

面积比值法作为超声弹性成像技术中另一种量化指标，可通过对比弹性成像图和灰阶声像图的病灶面积比值，反映病灶的恶性浸润程度〔14〕。本研究结果显示，良性结节的弹性成像图和灰阶声像图的病灶面积比较接近，面积比值相对较小，恶性结节的弹性成像图病灶面积明显大于灰阶声像图，面积比值相对较大。从病理学角度考虑，可能是恶性结节向周边正常组织浸润性生长，导致周围正常组织的质地发生改变〔15,16〕，从而导致弹性成像图的病灶面积增大，借助面积比值法能够间接反映病灶对周围组织的浸润程度和范围。

综上，弹性成像评分、面积比值能够从不同角度对病灶组织进行量化评价，二者联合能够进一步提升诊断准确率。