快速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的应用价值▲

谢文昆 冯春善 覃家茂 黄英武 许金剑 吴佩华 覃荣昌 梁 晨 农月芳

(崇左市人民医院普通外科，广西崇左市 532200)

在我国，肝炎是一种高发性疾病，同时肝癌的发病率也呈逐年增长的趋势，占全世界肝癌患者总例数的50%以上[1]。目前，肝脏切除术是临床上治疗继发性及原发性肝癌最理想也是最有效的手段，其虽然取得良好成效，但术中及术后应激反应强烈、术后恢复时间过长、术后并发症发生风险及死亡率高等是临床医师治疗肝癌的棘手问题。据资料显示，肝脏切除术后患者通常可发生感染、胆汁漏、腹腔积液积脓、肝肾功能衰竭及出血等并发症，发生率高达15%～48%[2]。临床采用常规的肝脏切除术治疗，患者恢复较慢、医疗费用较高，难以满足患者的需求。快速康复外科理念是在多学科的配合下，通过心理疏导、超前镇痛、降低手术创伤性、鼓励及早进食和活动等措施，尽可能地缓解围术期患者的心理及生理负担，降低术后痛感，促进术后康复。故手术治疗的同时，为尽可能使患者快速康复，还应结合快速康复外科理念，而加强治疗过程的管理也对患者预后的改善具有积极的意义[3]。本文探讨快速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的应用价值，为临床肝癌的治疗提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2020年1月我院收治的行腹腔镜肝切除术患者作为研究对象。纳入标准：(1)经术前检查及术后病理确诊为肝癌[4]；(2)原发性肝癌，且肿瘤为单发性；(3)进行腹腔镜肝部分切除；(4)肝功能Child-Pugh分级≥B级；(5)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重基础疾病、心理或精神障碍；(2)术中中转开腹；(3)肿瘤多发或发生转移；(4)存在消化道溃疡史；(5)曾接受上腹部手术治疗。最终纳入118例患者，采用随机数字表法分为对照组(n=59)和观察组(n=59)。对照组男32例，女27例，年龄35～74(55.03±9.15)岁；观察组男29例，女30例，年龄33～76(54.92±9.47)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。(1)嘱患者在手术开始的前一个晚上餐后禁止进食任何食物。术前，选取鼻胃管、腹腔引流管等备用，并完成相关肠道准备。(2)术后，当患者使用常规镇痛方法不能有效止痛时，可依据患者的实际病情给予适量的阿片类药物止痛。鼓励并引导患者做适当的离床活动，视病情拔除尿管，当出现清亮腹腔液时可将引流管撤出。在术后护理过程中留意并记录患者排气时间，待彻底排气之后拔除胃管，此时可尝试进食一些流质食物。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上结合并运用快速康复外科理念[5]。(1)术前：依据患者的手术相关检查报告了解其疾病情况，制订与之相适应的快速康复方案，并将方案的关键信息与患者沟通交流使其配合护理干预；宣讲相关的健康知识，加深患者对本疾病及手术治疗的了解，通过告知成功治愈的案例帮助患者建立治愈的信心，避免产生恐慌、压抑、焦躁等不良心理。术前12 h禁食及术前2 h禁饮，并在术前0.5 h、术前2～3 h分别给予静滴甲强龙500 mg及口服5%葡萄糖液250 mL。(2)术中：留意患者的体温变化，适当调控手术室室温，并依据患者疾病的需要给予引流管或留置胃管。(3)术后：术后结合患者的实际病情及疼痛情况给予相关药物镇痛，如使用西乐葆及静脉镇痛泵；手术结束6 h后，适当给予患者饮水并指导其做床上活动康复训练；术后1 d患者可尝试进食流食并可下床活动，使用益生菌辅助引流。当患者病情基本稳定后可恢复正常饮食，监督指导患者进一步进行康复锻炼。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：记录患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、住院时间等；采用VAS评分法对患者的疼痛程度进行评估，分值为0～10分，得分越高说明疼痛程度越重[6]。(2)健康调查情况：采用美国医学研究所制订的健康调查简表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)对患者的术后健康状况进行评估，包括生理质量、心理质量、角色质量、社会质量等4个维度，最高分100分，得分越高说明健康状况越好[7]。(3)术后并发症：统计患者出血、感染、胆汁漏、腹腔积液积脓、肝肾功能衰竭等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验，其中当1≤理论频数<5时卡方值需校正。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、住院时间及VAS评分均短/低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 SF-36评分比较 观察组生理质量、心理质量、角色质量、社会质量等评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SF-36评分比较 (x±s，分)

2.3 术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为5.08%(3/59)，显著低于对照组的18.64%(11/59)，差异有统计学意义(χ2=3.971，P=0.046)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

腹腔镜肝切除术是一种技术难度及风险较大的腹腔镜手术，术者在腹腔镜的辅助下对患者肝脏实施探查、游离、病灶切除等操作，具有创伤小的特点，但由于手术操作过程缺乏触感致使手术难度加大，且患者术后较易发生大出血、感染、气体栓塞等并发症，进一步延长了手术治疗的时间[8]。因此，为提高肝肿瘤的治疗效果，除了单纯的肝肿瘤切除术技术的革新以外，还需施行有效的护理模式，以提升手术效果，帮助患者减轻痛苦，改善生活质量，降低并发症的发生风险，从而达到快速康复的目的。而快速康复外科理念则为腹腔镜肝切除术围术期的管理提供了新思路。

本研究结果显示：(1)观察组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、住院时间及VAS评分等均短/低于对照组(均P<0.05)，说明与常规护理相比，快速康复外科理念能够加快腹腔镜肝切除术患者的恢复，减轻疼痛，缩短住院时间。分析原因可能是：一方面，在实施快速康复外科理念中护理人员在术前对患者进行疾病的相关健康宣教，加深了患者对肝癌相关医学知识的了解；另一方面，与患者沟通交流可帮助患者缓解不良情绪，促使其保持平和乐观的心态积极接受、配合治疗，确保了手术的顺利进行，促进术后恢复，且护理人员对术后患者饮食的合理指导和控制，鼓励患者术后尽早下床活动等，有益于患者早日恢复健康。护理人员在术中针对性地给予镇痛，有效减轻了患者的痛苦[9]。(2)观察组SF-36评分中的生理质量、心理质量、角色质量、社会质量等评分显著高于对照组(均P<0.05)，说明快速康复外科理念能够提高腹腔镜肝切除术患者的健康状况。考虑可能是因为快速康复外科理念可减轻肝癌患者手术的应激反应。(3)观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明快速康复外科理念能够帮助腹腔镜肝切除术患者降低术后并发症的发生风险。分析可能是患者在术中体温的降低增加了机体应激反应，降低免疫力，甚至导致凝血功能发生障碍等，使患者极易产生手术并发症，而护理人员通过调整手术室的室温等措施使患者维持正常体温，有效减少了并发症的发生[10]。由于本研究样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚，还需更大样本的研究进一步证实。

综上所述，快速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的应用效果显著，能够有效提高患者的健康状况，且并发症发生率低，值得推广应用。