经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石的临床应用价值

吴孝斌 许武军 王斌辉 陈 仙

(南华大学附属第二医院泌尿外科，湖南省衡阳市 421000)

肾盏憩室主要由肾小管引流不畅而引起肾盏局部扩张所形成，憩室通过一个细小的通道与肾盏相通[1]。通常情况下肾盏憩室没有明显症状，但由于通道较小，会造成尿液淤积，引发尿道感染、出血等症状[2]。此外，许多细小颗粒由于通道太小无法排出而大量堆积在憩室内，继而相互黏结在一起形成结石，故称为肾盏憩室结石[3]。该结石若未引发感染，不会对人体造成较大伤害，但也不会消失，而会随着机体一直存在[4]，若发生疼痛以及尿路反复感染则要进行相关治疗[5]。临床上常采用手术取石治疗，传统肾切开取石术创伤大，患者术后并发症较多[6]。有研究表明经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的手术创伤较小，有利于患者术后恢复[7]。本研究对48例患者进行PCNL治疗，对比观察其与48例行传统肾切开取石术患者的临床疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2019年5月本院收治的肾盏憩室结石患者96例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各48例。观察组男28例，女20例；年龄20～60(33.64±7.01)岁；结石直径0.5～4.0(2.62±0.58)cm；肾上盏结石18例，肾中盏结石20例，肾下盏结石10例；结石位于左侧者20例，右侧者28例。对照组男30例，女18例；年龄20～58(34.00±7.28)岁；结石直径1.0～4.7(2.80±0.66)cm；肾上盏结石17例，肾中盏结石18例，肾下盏结石13例；结石位于左侧者23例，右侧者25例。两组患者性别、年龄、结石直径、结石位置比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)经泌尿系CT、静脉肾盂造影以及相关临床检查判定为肾盏憩室结石；(2)首次发病，无结石相关病史；(3)患者意识清醒，能与研究人员进行无障碍沟通；(4)患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)患有心、肝、肾等重要器官疾病者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)存在手术禁忌证者；(4)患有凝血系统、神经系统等疾病者；(5)处于哺乳期、妊娠期者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行传统肾切开取石术治疗。术前禁食、禁饮，对患者进行心理辅导，降低患者的焦虑。术中全麻，嘱患者取俯卧位，经第12肋进入术区，分离周围血管、神经、输尿管。肾盂、肾皮质分别做一切口，用止血钳阻断肾脏血运。切开肾实质，用针探测结石具体位置，确定结石数量及位置后，切开相应部位，用手指经肾实质将结石向外推，并用取石钳夹出结石。止血、冲洗并缝合伤口。在肾盂放置引流管，然后逐层缝合腰部伤口。术后，对患者进行常规的止血、镇痛治疗，并告知患者注意饮食和保证充足的睡眠。

1.3.2 观察组 行PCNL治疗。进行全身麻醉，嘱患者取截石位，沿尿道置入输尿管镜，在患侧留置输尿管导管并留置尿管，垫高患者腹部，使其腰背呈一平面。利用输尿管导管注水，形成人工肾盂积水，经B超引导选取肾盏憩室合适位置进行穿刺，一般以第11、12肋下与腋中线到肩胛线之间的区域穿刺，利用18G穿刺针穿刺至肾盏憩室内结石部位，穿刺针刺入后拔出针芯，有尿液流出则穿刺成功。穿刺成功后利用筋膜扩张器扩张到F16号，建立工作通道，置入肾镜。看清结石部位后进行钬激光碎石，碎石颗粒要及时清除，寻找憩室开口，从憩室开口处留置斑马导丝至集合系统。留置双J管，再次进镜确保患者憩室内结石清除干净，最后留置肾造瘘管，结束手术。术后4～5 d复查泌尿系CT及腹部平片，观察有无结石残留及碎石情况，术后6～7 d拔除肾造瘘管。术前准备和术后护理同对照组。

1.4 观察指标 (1)观察两组患者手术相关指标，如手术时间、术中出血量、住院天数及VAS评分。采用VAS[8]对患者进行疼痛评价，标尺“0～10”表示不同程度的疼痛，“0”表示无疼痛，“10”表示最大程度的疼痛。(2)比较两组患者的结石清除率。术后行泌尿系CT及腹部平片，检查是否有结石残留，复查未发现大于3 mm的结石残留表示清石成功。结石清除率=结石清除数/原有结石总数×100%。(3)比较两组患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的术中出血量、住院天数和VAS评分均显著低/少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 结石清除率比较 观察组患者结石清除率为96.45%，高于对照组的85.07%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者结石清除率比较

2.3 并发症发生率比较 观察组并发症总发生率为4.17%，低于对照组的16.67%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

肾盏憩室是肾实质覆盖在上皮细胞上的囊性病变，并无分泌功能，憩室内充满尿液，尿液的反流引发结石的形成或机体发生感染，患者常伴随尿血、腰痛等症状[9]。肾盏憩室结石可发生于任何年龄，其形成可能与先天胚胎发育、结石梗阻、肾炎有关[10]，目前临床上有多种治疗方式，如输尿管软镜碎石术、肾切开取石术、PCNL等[11]。输尿管软镜碎石一般适用于结石直径较小患者，对直径超过2 cm者碎石效果欠佳；传统肾切开取石手术切口较大，不利于患者术后恢复，对老年患者伤害更大[12]；而PCNL具有创伤较小、有利于患者术后恢复等优点[7]。

本研究对比观察行PCNL治疗和肾切开取石治疗患者。结果显示，观察组患者的术中出血量、住院天数均少于对照组，VAS评分低于对照组(均P<0.05)，说明PCNL的治疗效果优于传统肾切开取石术。PCNL术中采用肾镜协助，医生对于结石的定位、机体内组织结构的观察更加清晰，能够减少对肾实质的伤害。同时利用扩张器扩张憩室开口及肾盏通道，能够在一定程度上提高结石清除率，防止憩室出口狭窄而导致尿液难以排出而再次形成结石[13]，从而减少结石复发。肾盏憩室结石位置较为特殊，传统肾切开取石手术难以完全清除结石，易复发，且手术切口大，患者出血量多，患者受到细菌感染的概率较高。另外，本研究结果中，观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，说明PCNL的安全性更高，这与朱武安等[14]研究结果相符。需要注意的是，医生的专业技术、患者的病情、手术治疗方案都能影响PCNL的手术疗效，且术后患者需要注意护理、饮食、休息以及适当的锻炼，保持良好的心情也是帮助患者快速恢复的方法之一。

综上所述，运用PCNL治疗肾盏憩室结石具有创伤小、恢复快、安全性高、结石清除率高的特点，较传统肾切开取石术的治疗效果更好，值得在临床中推广应用。