亚洲型股骨近端防旋髓内钉对股骨近端骨折患者髋关节功能的影响

张允帅 王 宸 赵金廷

(开封市中心医院骨科，河南省开封市 475003)

股骨近端骨折是一种因跌倒、高空坠落、交通事故等多种因素引发的骨折类型，该疾病的高发人群为中老年人，尤其是同时患有骨质疏松症者[1]。固定术是临床治疗股骨近端骨折的主要手段，但固定术种类多，且各具优势和劣势[2]。传统股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)虽生物力学优势显著，但因其是为欧美人定制的，在亚洲人群的治疗过程中易出现各种不良反应，从而影响手术效果。结合亚洲人股骨近端解剖学特点而设计的亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)[3]，是一种更适合亚洲人群的股骨近端骨折的新型固定器。本文选取55例股骨近端骨折患者作为研究对象，研究应用PFNA-Ⅱ治疗后患者的髋关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月至2018年12月在我院诊治的55例股骨近端骨折患者为研究对象。入选标准：(1)符合《骨科学》中股骨近端骨折诊断标准[4]，且经X线等影像学检查确诊者；(2)无精神疾病者；(3)患者及家属知情本次研究，签署知情同意书；(4)骨折至入院就诊时间<24 h者；(5)伴有疼痛、髋部肿胀等临床症状者；(6)符合手术指征者。排除标准：(1)其他骨折类型者；(2)髋关节或膝关节畸形者；(3)合并其他部位骨折患者；(4)合并全身性疾病者。将入选患者遵循随机原则分为对照组(n=30)和研究组(n=25)。对照组男16例，女14例；年龄(57.92±6.62)岁；骨折至入院时间(1.68±0.57)d；骨折原因：跌伤12例，交通伤10例，高空坠落伤7例，重物压伤1例；AO分型：A1型13例，A2型10例，A3型7例。研究组男14例，女11例；年龄(57.85±6.37)岁；骨折至入院时间(1.70±0.54)d；骨折原因：跌伤10例，交通伤8例，高空坠落伤6例，重物压伤1例；AO分型：A1型11例，A2型8例，A3型6例。两组患者的临床资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 给予传统PFNA治疗。患者在全麻或连续硬膜外麻醉后，取仰卧位，术者借助T型手柄，将导针置入近端髓腔，借助C型臂X线机透视，采用硬质空心钻扩髓，置入PFNA，并调整主钉和螺旋刀片位置，锁定远端后在主钉尾端置入尾帽。

1.2.2 研究组 给予PFNA-Ⅱ治疗。麻醉方法同对照组，患者取仰卧位，术者借助C型臂X线机透视和牵引床对骨折部分进行闭合复位。为充分暴露出大转子顶端，在距离大转子顶点3～5 cm处向上做长度约为5 cm的切口。采用手指触摸方式，选择大转子顶点和其前1/3处为进针点的正位和侧位。正位进针方向为适当向内偏斜，侧位进针方向为股骨干前弓稍向前。用菱形锥将皮质骨钻透以进入髓腔，并进一步借助C型臂X线机透视确认导针位置。将长度和直径适合的PFNA-Ⅱ主钉置入给予扩髓处理的股骨近端，通过导向器在股骨颈内置入导针1枚，长度要求其位于股骨头软骨下1 cm处，位置为股骨颈中央。用空心钻头打开股骨外侧皮质，沿钻孔击入PFNA-Ⅱ螺旋刀片，借助定位器引导置入锁钉和主钉尾帽，锁定刀片于股骨头软骨下0.5 cm处。

1.3 术后处理 两组患者术后均给予抗生素抗感染，并给予抗凝等常规治疗。术后24 d根据患者情况，鼓励其进行关节功能锻炼，术后48 h在家属搀扶下或借助拐杖下地行走练习，术后1个月根据愈合情况决定负重与否，两组随访时间均为1年。

1.4 观察指标 (1)围术期临床指标：骨折愈合时间、术后引流量、术中出血量、手术时间。(2)髋关节功能：根据Harris评分(总分44分)将患者术后髋关节功能分为优(≥30分)、良(20～29分)、中(10～19分)和差(<10分)。(3)凝血功能：应用全自动生化分析仪测定患者术前和术后3 d的凝血功能指标水平，包括D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、血小板计数(platelet count，PLT)。(4)术后并发症：髋内翻、螺钉切出、下肢静脉曲张、感染、内固定断裂。

1.5 统计学分析 运用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期临床指标比较 研究组患者的手术时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期临床指标比较 (x±s)

2.2 术后髋关节功能比较 研究组患者的髋关节功能优良率(92.00%)高于对照组(66.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能比较 [n(%)]

2.3 凝血功能指标比较 术前，两组患者的D-D、FIB、TT、PLT比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后，两组患者的D-D和FIB水平均升高，但研究组水平低于对照组(均P<0.05)；两组TT水平均降低，但研究组水平高于对照组，且研究组术前、术后TT水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组的PLT水平降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后凝血功能指标比较 (x±s)

续表3

2.4 术后并发症比较 研究组术后总并发症发生率为4.00%(1/25)，明显低于对照组的23.33%(7/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

股骨近端骨折是老年骨折中的常见类型，发病率逐年增长。相比需要长期卧床而导致并发症增多的保守治疗，多数医院和患者更青睐于外科手术治疗，特别是应用轴向中心原理的髓内钉固定技术[5-6]，通过增强抗剪切力的形式，避免了骨折远端内移。PFNA是国际内固定协会改良的股骨近端内固定，是髓内钉固定技术的典型代表，改良的技术中应用螺旋刀头，提高了操作的安全性，减少了操作时间。但临床研究表明[7-8]，PFNA在亚洲股骨近端骨折患者的治疗中缺乏特异性。PFNA-Ⅱ是在PFNA基础上结合亚洲人股骨解剖学特点设计的新型内固定系统，优势在于主钉外侧的削平设计，外偏角为6°，方便主钉从大转子顶端插入，避免了插入和术后主钉对外侧壁形成压力，从而降低外侧壁劈裂风险，同时在减少创伤、出血量方面的优势显著[9]。

本研究选择55例股骨近端骨折患者为研究对象，以分析PFNA-Ⅱ的疗效及对髋关节功能的影响。结果显示研究组患者的手术时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，术后并发症总发生率低于对照组。分析其原因：(1)PFNA-Ⅱ闭合复位保留了骨折端血肿，且手术采用小切口，对骨髓腔内血运破坏力度小，减少了骨折周围神经和血管损伤，从而减少术中出血量，改善围术期各项临床指标；(2)PFNA-Ⅱ更符合我国患者的股骨近端解剖结构，且手术过程中通过C型臂X线机透视对导针位置进行定位，使定位精准，手术时间缩短[10-11]；(3)PFNA-Ⅱ应用可锁定的螺旋刀片增加了骨质填压，安全性更高，术后并发症总发生率下降。研究认为[12]，与其他固定物比较，PFNA-Ⅱ治疗股骨近端骨折更符合髋部骨折的生物力学要求，从而有助于患者早期康复锻炼和髋关节功能的恢复。本研究结果也显示，与传统PFNA治疗相比，PFNA-Ⅱ治疗的患者髋关节功能优良率更高，凝血功能改善效果更优，进一步肯定了PFNA-Ⅱ治疗的优势。

综上所述，PFNA-Ⅱ治疗股骨近端骨折患者，可改善围术期临床指标，提高髋关节功能和凝血功能，减少术后并发症。