PICC导管异位颈内静脉的预防与处理研究进展

鲍晨晨

（池州市人民医院，安徽 池州 247000）

经外周静脉置入中心静脉（PICC）具有操作简便、创伤小、护理方便、安全系数高等优点，适用于肿瘤患者、长期住院、高浓度静脉营养支持、外周静脉穿刺困难、早产儿等。导管异位是常见并发症，尤以颈内静脉最为多见。Schweicket WD等[1]研究表明导管异位发生率为10%，其中颈内静脉异位占60%；张红等[2]研究显示导管异位发生率为11%，其中颈内静脉异位占72.73%；即使目前采用超声引导穿刺，颈内静脉异位发生率仍有4.94%[3]。因此本文针对导管异位于颈内静脉的预防及处理进行综述。

1 颈内静脉异位

导管末端位于上腔静脉以外的任何部位都称为导管异位，分为原发和继发异位。原发异位指在置管中发生的异位，与患者自身、置管者、体位、血管选择等有关；继发异位多发生于留置期间，可能与胸腔内压力改变、上肢或颈部活动等有关。2016版INS标准推荐中心静脉置管（CVAD）尖端位置的最大安全位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)。上腔静脉血流量为2000-2500ml/min，能迅速降低药物渗透压和浓度，发生异位，调整不及时或反复调整，导致后颅神经损伤、静脉炎、血栓、堵塞等并发症风险增加，缩短留置时间。

2 颈内静脉异位原因分析

2.1 血管解剖因素

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，下端呈纺锤型伴膨大，管腔常处于开放状态，为导管误入提供了有利解剖条件。

2.2 患者自身因素

若伴有先天血管畸形，或继发官腔狭窄、血管塌陷、硬化或合并胸水、咳嗽、恶心、呕吐等，胸腔内压增高，锁骨下静脉压升高，血液在锁骨下静脉与颈内静脉开口处产生涡流，作用于导管，使其偏向颈内静脉开口造成异位。患者年龄、性别、体型、体位、心理状态影响，容易造成血管痉挛导致送管困难。

2.3 置管者因素

预测长度不准确，若置入过浅，随着咳嗽或腹压增高而偏向颈内；置管经验以及操作熟练度，张京慧等[4]对长期规范化培训与短期速成班培训的PICC专业护士置管情况进行比较，发现发生并发症（包括原发性异位）的差异有显著统计学意义；另外置管者心理状态、应变能力也可影响操作。

3 颈内静脉异位的预防方法

3.1 偏头法

最初且常常采用偏头法，即导管送至肩部（15～20cm）时，头转向穿刺侧，下颌靠近锁骨，使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间夹角减小后将导管送至预测刻度。此法操作简单，应用广泛，但不适用于昏迷、肥胖、颈部活动受限等无法或限制偏头的患者，陈丽光等[5]研究表明在偏头时患者紧张不适、肌肉僵硬、血管痉挛，增加送管难度。

3.2 按压法

当导管送至肩部时，通过置管者手、超声探头或自制棉布条等按压器垂直向内向下按压以压闭颈内静脉入口；此方法适用于危重、颈椎疾病等转头低颌配合能力弱的患者，若颈部皮肤损伤则不可用，对于肥胖患者，按压的深度及力度均不易掌握。

3.3 呼吸法

卢惠民等[6]采用深吸气后闭气法，即送至20cm时，嘱患者深呼吸3次，在第3次深吸气后闭气，观察腹部确保闭气后再利用胸腔负压增高，上腔静脉近心段扩张，静脉回流增多原理，导管顺血流入上腔静脉；袁丽等[7]通过吸气与呼气交替期间不闭气，胸腹部抬起开始送管，下降时立即停止送管，一个呼吸周期作为一个送管周期；此法宜采用平卧位，与呼吸配合程度相关，可减少焦虑情绪，提高舒适度，但对于危重、呼吸困难、气管切开患者存在局限性。

3.4 改良体位法

3.4.1 半坐卧位

采取半坐卧位，床头抬高约45°,增加上腔静脉的回血量及速度，依靠重力作用，增加管路向下行进几率。

3.4.2 上肢上举、外展体位

送管时将穿刺侧上肢与头部摆放成45°角或抬高上肢10～15cm并靠近耳部；利用肢体上举使锁骨下静脉与颈内静脉夹角减小原理，加上血流动力学作用从而减少异位。但吕小芹等[8]通过采取三种上肢外展角度（45°，90°，160°）进行比较，发现不同外展角度时颈内静脉异位发生率差异无统计学意义，认为医务人员应根据患者实际情况灵活选择置管角度。

3.4.3 托肩胛骨挺胸位

导管插入约15cm时，将置管侧肩胛骨托起，让病人挺胸2～3s，相当于关闭颈内静脉可减少颈内静脉异位。

半坐卧位适用于呼吸困难不能平卧的患者，肩部关节疾患或活动受限患者不适用于上肢上举法，但适合颈肩部疾病、颈肩粗短、依从性差、老年人等无法配合屈颈的患者，虽然体位改良法在一定程度上可减少异位的几率，但往往会增加感染等并发症风险。

3.5 超声引导法

2016版INS提出并强调血管可视化技术：使用超声检查法引导置入中线导管以提高置管成功率，降低针穿刺次数，并降低置管并发症发生率。正常状态下颈内静脉B超横面影像为一个透亮的圆圈，导管送至预测刻度时，用20ml生理盐水脉冲式冲管后，若导管异位至颈内静脉时会产生涡流,呈现出高亮度水流显影，如果不推注生理盐水，则在颈内静脉只看见导管显影的亮点。

3.6 漂浮法

王珉等[9]通过体表定位，运用导管漂浮原理，即导管行至锁骨下静脉时，将导管内导丝回撤3cm，利用锁骨下静脉较大的血流速度，使柔软的导管前端随血流漂浮至上腔静脉。此方法减少人力，相对节省置管时间，只需准确测量锁骨中点确定撤导丝长度即可。

3.7 推注生理盐水法

边脉冲推注生理盐水边匀速送管，通过推注盐水增加导管前端重力，形成向前冲力，还可询问患者颈部及耳后有无发凉感来判断有无异位。

3.8 腔内心电图定位技术

采用腔内心电图描记方式，根据P波特异性变化，在置管中可实时监测尖端位置并及时做出调整。目前，胸部X线仍然被视为尖端定位的“金标准”，但孙红等[10]研究表明，通过腔内心电图定位，导管最佳置入长度与体外测量长度正相关，且均在最佳位置，认为心电图定位可作为尖端定位的替代性方法，但此方法不适用于无P波或严重心律失常的患者，另外推注生理盐水的速度可能会影响心电图的波形，特异性Q波若较小则不易察觉，因而要求需匀速推注生理盐水，控制力度，并且熟练掌握心电图的相关知识[11]。

4 颈内静脉异位纠正与处理

4.1 超声引导穿刺显示颈内静脉异位

超声可直接显示血管位置，走向及结构，当导管送至预测刻度，若颈内静脉横截面有强光点或高亮度水流显影，此时由于支撑导丝未撤除，可将导管缓慢拔至腋静脉处，石英等[4]通过采取举臂靠头法，即去枕平卧位或半卧位，上臂举起靠近耳廓，与头颈成20～30°，1次正位成功率高。通过持续观察颈内静脉处超声图像，即边退管边观察直到颈内静脉强光点消失后再退出导管3～5cm,然后将支撑导丝提前撤出3～5cm，由于导管头端失去支撑，直头变为弯头，顺血流速度与方向头端自然下垂进入头臂静脉。

4.2 胸部X线显示颈内静脉异位

由于支撑导丝已撤除，且已用导丝不可重复消毒使用，通过DSA纠正异位，是最直观的复位方法。患者取平卧位，重新消毒，建立最大化的无菌区域，退导管至锁骨下静脉，用无菌生理盐水棉球浸湿退出的导管，在可视下将导管连接10ml注射器生理盐水，边推边送导管头端至上腔静脉。利用水流支撑导管，重力作用使头端向下，且推注生理盐水的速度大于送管速度，选用10ml注射器及以0.5cm/s匀速送管，10ml注射器相对20～50ml注射器，受力面积小，压强相对较大，促使无导丝的导管充分漂浮，顺利送管。

4.3 自然复位法

陈珺等[12]选取肿瘤患儿通过采取重力自然复位法，即把导管拉至超下颌角平面的长度，鼓励患儿多下床活动，利用重力作用，使导管头端向目标血管漂移，且在置管后持续1周每日用无菌生理盐水20mL冲管，通过推力使导管末端随生理盐水的方向移动，达到复位效果，Wenfeng Chen[13]等选取成人肿瘤患者进行连续7天的严密监测，不进行任何干预措施，置管后三天复查胸片，复位率达86.4%。由于颈内静脉没有瓣膜，血液流动的振动不仅来自于独立病人的行走，也来自于患者肢体的运动，这都有助于尖端重新定位到上腔静脉，且自发纠正后导管功能提示正常。

近年来，随着超声及腔内心电图定位技术的发展及应用，PICC导管颈内静脉异位率虽较前降低，但由于不同因素的影响，异位仍不能完全避免。若发生异位，应及时予以调整，避免反复调整，减少相关并发症发生，减轻患者痛苦。因此,护理人员应熟练掌握导管异位颈内静脉的原因，在置管前充分评估，综合考虑，制定个体化预防方法，以提高尖端定位的合理性、科学性以及正位率,提升一次性置管成功率，同时使PICC专业护士或静疗专科护士工作稳步开展。