33 例色素沉着绒毛结节性滑膜炎回顾性分析

李 瑞，李鸿斌，薛文贵，葛丽红，海 玲

（1.内蒙古医科大学附属医院 风湿免疫科；内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学附属医院 核磁室；3.内蒙古医科大学附属医院 病理科）

PVNS 是一种关节滑膜、粘液滑囊和腱鞘的慢性良性增生性疾病，病变分为弥漫性和局限性，病因尚不清楚。PVNS 中病变的滑膜可能侵入和破坏关节周围软骨和骨骼[1]，造成关节及周围组织的病变，但PVNS 的病变几乎完全是良性的，很少有恶性肿瘤的报告[2]。此病最常发病于膝关节[3]，其次为踝、髋、肩等关节[4]。Mohsen Karami 等[5]发现PVNS的发病率约为每百万人中1.8 例，通常存在于20～50 岁的成年人中。本文回顾性分析33 例经病理证实的PVNS 病人实验室检查及MRI 检查对疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2009-09～2019-10 就诊于内蒙古医学大学附属医院经病理证实的PVNS病人33例作为回顾性分析对象，33 例病人中男性17 例，女性16例，年龄21～77 岁，平均年龄50.94±18.68 岁，病程0.5～10a，平均4.08±2.70a，发病部位膝关节27 例（左膝关节12 例，右膝关节13 例，双膝关节2 例），踝关节3 例，肘关节2 例，腕关节1 例。临床表现以关节肿痛、局部肿物、关节局部色素沉着、活动受限、浮髌试验阳性为主，其中膝关节受累病人中有3 例曾有外伤史，1 例合并类风湿关节炎，余病人既往均无肿瘤、结核病史及外伤史。

1.2 仪器与方法

病理学检查采取常规HE 染色，200 倍光学显微镜下观察。实验室检查中ESR 采取魏氏法获得，CRP、RF 采用免疫散射比浊分析法获得，抗CCP 抗体采用酶联免疫吸附法获得，TB-SPOT 采用酶联免疫斑点法获得，PPD 试验使用结核菌素纯蛋白衍生物50iu/mL，取0.1mL 药液原液，在前臂屈侧做皮内注射，注射后观察48h，72h，结果判定：硬结 4mm为阴性（-），硬结平均直径5mm～9mm 为弱阳性（+），硬结平均直径10mm～19mm 为阳性（++），硬结平均直径 20mm，或＜20mm 但局部出现水泡、坏死或淋巴结炎为强阳性（+++）；关节液培养采用血琼脂平板培养基、巧克力平板培养基或麦康凯琼脂培养基完成细菌学检测；MRI 采用美国GE 公司1.5T（Singa HDX）/3.0 T（Discovery750）超导型磁共振成像系统，采取常规矢状位、冠状位及轴位进行扫描，扫描序列采用矢状位T1WI、T2WI，冠状位T1WI、T2WI，轴位增强T1WI、T2WI，增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺（Gd- GTPA）剂 量0.2mL/kg，层 厚4mm，层 间 距0.1mm，矩阵320×224，激励2次。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0 软件，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示，采用ROC曲线计算曲线下面积（AUC）评价ESR、CRP、RF、抗CCP 抗体、TB-SPOT、PPD 对PVNS的诊断价值。

2 结果

2.1 实验室结果

结果显示：ROC 曲线下面积ESR=0.617，CRP =0.571，RF =0.477，抗CCP 抗体=0.445，TB- SPOT =0.471，PPD = 0.5，渐近显著性均＞0.05（见图1）。

2.2 病理检查结果

33 例PVNS 病人中30 例在硬膜外麻醉下行关节镜下滑膜切除术或关节内肿物切除术，3 例行开放性滑膜切除术并关节置换术。术中可见少量至大量关节腔积液，呈黄色、暗褐色或暗红色；不同程度的髌上囊、髌骨内侧、内外侧间沟、髁间窝、关节腔滑膜充血、水肿，绒毛状或结节状增生、肥厚，颜色呈棕褐色或暗红色等，不同程度的股骨颈、胫骨、髌股关节软骨负重面软骨剥脱，残存关节软骨面有色素沉着，部分伴有内外侧半月板退变，部分病人可见前后交叉韧带、半月板受累，1 例可见双侧股骨前髁骨大片虫蚀样破坏，1 例可见大量软骨样肿物及游离体，1 例可见右踝关节内大小约6×3×4cm棕褐色肿物，累及距骨、足舟骨、距骨关节囊韧带，距骨、舟骨外侧面广泛破坏，骨面外露，小隐静脉、腓骨长短肌腱、腓肠神经由肿物处穿出。

33 例病人均行病理检查，采用常规HE 染色，100 倍光学显微镜下可见滑膜细胞增生肥厚呈绒毛状结构，可见裂隙样结构，可见不同程度的血管增生及含铁血黄素沉着，200 倍光学显微镜下观察，可见间质内大量淋巴细胞浸润，有不同程度的体积较小、胞质淡染和体积较大、多边形、胞质透亮的两种单核细胞浸润，在非典型病灶区可见较少的泡沫样组织细胞。

2.3 MRI结果

33 例病人中：膝关节27 例，均有不同程度的关节滑膜增生肥厚，沿关节腔、髌上囊可见：11 例结节状、4 例条状、1 例囊状、1 例条带状、1 例梭形、1 例不规则形长T1、长T2 信号；2 例结节状、1 例斑点状长T1、短T2 信号；1 例多发类圆形短T1、长T2 信号，1例多发结节状长T1、短/长T2 信号；1 例多发结节状混杂长T1、短/等/稍长T2 信号，1 例散在结节样双低信号；1 例等T1、混杂长T2 信号；增强扫描见滑膜圆形或不规则形强化。19 例髌骨、股骨下端、胫骨上端不同程度的片状、斑片状、点状、点片状、不规则性、小圆形、地图样或线样长T1、长T2 信号，1 例胫骨上段后方见结节状双低信号，增强扫描，部分病变轻度强化。18 例不同程度关节腔积液，于关节腔、髌上囊可见短T1、长T2 信号。16 例关节周围软组织累及，在关节周围、髌下脂肪垫可见结节状、不规则、条片状、片状、团块状、类圆形等/长T1、等/长/短T2 信号，2 例可见明显分隔，1 例见半膜肌、鹅足滑囊条状长T1、长T2 信号，增强扫描见不均匀或条状强化，1 例右腘窝内侧皮下软组织囊样长T1、长T2 信号，病变向下延伸至小腿中段水平，周围肌肉呈受压改变。12 例半月板受累，其中8 例条状或线状长T1、长T2 信号，2 例条状长T1、等/长T2 信号，1例条状稍长T1、长T2 信号，1 例条状短T1、长T2 信号。11 例关节间隙不同程度狭窄。8 例不同程度骨髓水肿，T2 呈斑片状或斑点状高信号，5 例前交叉韧带增宽，内部信号增高。

踝关节3 例；关节间隙、胫腓骨下段间隙2 例可见多发小结节状、团块状双低信号，1 例不规则长T1、长T2 信号，1 例团块状以等T1、等T2 为主的混杂信号，其内可见部分长T2 信号，可见关节间隙变窄，关节面硬化及关节腔积液组成骨质未见异常信号，增强扫描病变呈不均匀中度强化。

肘关节2 例：关节周围软组织内见：1 例团块状以等T1、长T2 信号，其内可见分隔影，外侧壁可见双低信号结节，增强扫描病变明显强化，1 例条带状长T1、长T2 信号，1 例关节间隙局部变窄，均未见明显关节腔积液。

腕关节1 例：右腕关节舟骨、月骨、三角骨、头状骨、尺骨远端、第1 掌骨近端骨质内见斑片状长T1、长T2 信号，腕骨周围、尺桡关节见长T1、长T2 信号，增强扫描病变明显不均匀强化。

3 讨论

PVNS 是一种慢性良性增生性疾病，目前病因不明，主要累及膝关节，其次为踝、肘、腕等其他关节，也可累及髋、肩等，本研究中未发现后两种关节受累者，33 例病人中膝关节受累者27 例，占81.8%，与文献报道[6]相近。

3.1 实验室检查

ESR 及CRP 的AUC 介于0.5～0.7 之间，提示对于PVNS 有较低准确性，但考虑33 例PVNS 病人中1例合并类风湿关节炎，且该病人处于疾病活动期，上述炎性指标均明显升高，由此可能导致AUC 值出现了偏差；RF、抗CCP 抗体、TB-SPOT AUC＜0.5，PPD AUC=0.5，提示上述指标对于PVNS 无诊断价值；该6 项指标渐近显著性均＞0.05 提示其对于PVNS 及健康人群诊断价值的差异性无统计学意义。一般来说，上述实验室检查在炎性或免疫相关性因素导致的关节滑膜增生性疾病中可能会有不同程度的升高，如类风湿关节炎，此病亦可有明显的滑膜增生、血管翳形成及软组织肿胀，以对称性手足小关节受累为主，如掌指关节、近端指间关节、腕关节等，滑膜增厚相对比较均匀，一般不形成结节或团块，无含铁血黄素沉着，病变早期可有骨髓水肿[7]，中晚期出现不同程度骨质疏松及骨质破坏，可在骨端看到囊状破坏，临床表现上主要为手足等多关节对称性肿痛及明显晨僵，偶有皮下类风湿结节出现，在实验室检查中可有ESR、CRP 等炎性指标升高，以及RF、抗CCP 抗体等特异性免疫指标升高。本研究中1 例73 岁女性病人合并类风湿关节炎，以手关节受累3a 后出现右膝关节明显肿痛，完善关节MRI 后提示右膝关节腔、髌上囊多发类圆形长T1、长T2 信号，进一步行病理检查发现滑膜绒毛状增生及色素沉着及慢性炎改变，33 例病人仅1 例合并类风湿关节炎，因此，PVNS 与类风湿关节炎是否有直接相关性需待更多数据及更进一步研究发现。

33 例病人中关节液细菌培养均为阴性，无TBSPOT 结果异常及PPD 实验强阳性者，上述检查一般在关节结核病人中结果异常或阳性者居多。关节结核一般为关节单发，最常好发于脊柱，其次是膝、髋等关节，伴滑膜增厚，关节骨质的破坏一般从骨的两侧开始，中央的关节板面较轻，可在骨端内形成囊状破坏区，可有死骨形成，在MRI 上滑膜增厚在T1WI 上呈现低信号，T2WI 呈现高信号，若有干酪样坏死物存在则在T2WI 上呈现中心低、周边高信号[8]。骨质破坏出现较早，间隙狭窄更明显，以非负重关节为著，PVNS 则相反，在关节积液T1WI信号上PVNS 的血性积液较关节结核的渗出性积液高。在临床表现上关节结核可有典型的结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗、消瘦以及关节局部的疼痛、扣痛、压痛及肌肉挛缩等，在实验室检查中可见ESR、CRP 等炎性指标明显升高、TB-SPOT 结果异常及PPD 强阳性，关节积液查找结核菌可阳性。因此，除炎性指标外，上述感染相关指标对于PVNS 区别于关节结核有一定意义。

因此，炎性指标、感染指标及免疫相关指标虽然对于PVNS 的诊断意义不大，但在PVNS 与其他疾病的鉴别诊断中发挥着重要作用，建议不能除外类风湿关节炎或关节结核的病人可行上述检查进一步排除诊断。

3.2 病理检查

本研究中33 例病人均行病理检查，病理结果以关节滑膜不同程度的绒毛状或结节状增生，以及含铁血黄素沉积为主要特征，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润，包括淋巴细胞及两种不同染色形态的单核细胞，与[9，10]文献报道相一致。与文献报道不同的是在色素沉着区域未发现明显的泡沫样组织细胞，而在周边临近组织发现该组织细胞。在病理上明确排除了滑膜肉瘤可能，后者是一种源于关节滑膜或腱鞘滑膜的恶性肿瘤，好发于四肢大关节，膝关节最为常见，可有关节周围软组织肿块，肿块内可见不定形、不规则钙化影，病理上可表现为典型双相分化型：上皮样细胞聚集成团，或有向腺管状结构排列的趋势；梭形细胞与上皮样细胞之间可有移行；单相纤维型：主要为梭形细胞，上皮样细胞呈小灶性或几乎没有，肥大细胞在梭形细胞区域多见可作为滑膜肉瘤的一个典型特征及重要诊断依据[11]。

3.3 MRI检查

MRI 检查对PVNS 的显像表现是通过其脂质、含铁血黄素、纤维组织、血管翳、液体及细胞成分的比例来反映的类型及组织成分[10]。

3.3.1 滑膜增厚及色素沉着PVNS 的病理基础是滑膜增厚及色素沉着，在关节病变的早期，关节滑膜增生肥厚，在T1WI 及T2WI 上为等或低信号，随着疾病进展，滑膜弥漫性增生肥大，沿着关节囊及腱鞘浸润生长，T2WI 可呈现高信号，此后肥厚增生的滑膜形成结节，并出血破裂，在T1WI 呈现等或高信号，此为在疾病不同时期，滑膜增生在T1WI 上呈现不同信号原因。色素沉着结节内含有含铁血黄素及类脂质，基于含铁血黄素本身顺磁性特性，在T1WI 及T2WI 上均表现为低信号[12，13]，但在STIR 序列上，由于含铁血黄素的T1 时间与脂肪不同，当脂肪信号被抑制后，含铁血黄素的信号被突显出来。病灶中吞噬类脂质的巨噬细胞可出现斑点状或结节状T1WI 等或高信号[14]，本研究中多种MRI 混杂信号与此相符。

3.3.2 关节腔积液PVNS 病灶中关节表面滑膜增厚，组织充血水肿，毛细血管扩张伴管壁通透性增加，关节囊及腱鞘的滑液膜过度分泌滑液，而吸收减少导致关节腔积液，在T1WI 呈低信号，T2WI 上呈高信号，STIR 上仍是高信号，当积液中的成分改变时，可出现不同信号，如脂质、色素结节等增多时，信号可为稍长T1、稍长T2 信号[5]。本文中大多数病例有不同程度关节腔积液，其MRI 表现与此相符。

3.3.3 关节软骨及骨质破坏PVNS 病灶中关节滑膜过度增生及血管翳形成，覆盖于关节软骨表面，并侵蚀性生长，造成关节软骨破坏及软骨下骨质破坏，同时增生滑膜占用关节腔内空间，造成关节内压力增加，上述病理改变可导致关节骨面缺损、关节间隙狭窄，在MRI 上可有相应表现，本文中各受累关节均有不同程度骨质破坏，在MRI 上亦有相应表现。

3.3.4 骨髓水肿及周围软组织不同程度肿胀PVNS病灶中关节滑膜增生，病灶侵犯邻近骨质及软组织，炎性累及可出现不同程度骨髓水肿及软组织肿胀，在STIR 上呈现高信号。本文中骨髓水肿者8例，与上述表现相符。

综上，病理诊断仍是PVNS 的金标准，对于医疗条件允许可行病理活检或滑膜切除手术的医院建议尽量完善病理检查以进一步明确诊断，但对于医疗条件有限，不能完善病理检查的医院，建议完善ESR、CRP、IgA、IgG、IgM、RF、CCP、TB-SPOT、PPD、关节液培养等相关检查作为PVNS与其他感染性疾病或免疫相关疾病相鉴别的常规检查，以减少误诊及漏诊率。MRI检查对PVNS在滑膜增厚、色素沉着、关节腔积液、关节软骨、骨质破坏、骨髓水肿及周围软组织肿胀中有相对特异性表现，在一定程度上提高了PVNS的诊出率。