甄别疑似新冠肺炎的CT 表现分析

赵鹏飞，白宇珍，牛广明，刘挨师，高 阳，乔鹏飞

（1.内蒙古医科大学附属医院 影像诊断科，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古自治区第四医院 影像科，内蒙古 包头 014030）

1 前言

此次自武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的冠状病毒被定义为2019 新型冠状病毒，简称2019-nCoV，其中2019 代表最早出现的年份，n 代表Novel（新的），Cov 代表Coronavirus（冠状病毒），为β属新型冠状病毒，单股正链RNA 病毒。武汉发现的新型冠状病毒（2019-nCoV）携带者为野生动物，人感染后引起病毒性肺炎，2020 年2 月7 日，国家卫健委将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名称为“Novel Coronavirus Pneumonia”，英文缩写为NCP，该病可经呼吸道飞沫传播，亦可通过密切接触传播，且存在粪-口传播、气溶胶传播风险，发病率高，传染迅速。人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。新型冠状病毒不仅可以通过动物传染给人，也可以通过人传染人。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。内蒙古自治区截止2020 年2 月19日9 时确诊75 例，疑似17例。

冬季及初春是呼吸道感染性疾病的高发季节，即使没有新型冠状病毒感染的肺炎，还会有其他的常见肺炎，如细菌性肺炎、支原体肺炎，以及常见病毒性肺炎。常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。因此，不能有这样的概念，现在得的肺炎就是新型冠状病毒肺炎，这就需要尽量做好肺炎的鉴别诊断，特别是在当前疫情严重的情况下。

2 新型冠状病毒肺炎临床特点

2.1 临床表现

新型冠状病毒感染的肺炎潜伏期一般为3～7d，多数不超过14d，但目前发现最长可达24 天或许更长。以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

2.2 实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D—二聚体升高、外周血淋细胞进行性减少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸，但存在假阴性，需多次检测（2 次）。

2.3 CT 表现

2.3.1 早期 单肺或双肺局灶性单发或多发病灶，以多发为主，多位于外周或胸膜下，下肺多见。病灶密度不均匀，呈小斑片、大片磨玻璃影、其内可见增粗血管及支气管穿行，伴有或不伴有局部小叶间隔网格状增厚；实变范围小且局限，其内可见空气支气管征；磨玻璃影、实变、结节、小结节与空气潴留并存可引起“马赛克”征；病灶以不规则形、扇形多见，也可见片状或类圆形病灶，病灶一般不累及整个肺段；少见纵隔和肺门淋巴结肿大，少见胸膜增厚和胸腔积液（见图1）。

2.3.2 进展期 双肺多发磨玻璃影或实变，分布区域增多，胸膜下分布为主，可累及多个肺叶；部分病灶融合扩大，密度增高，呈不规则状、楔形或扇形，边界不清，散在多灶性、斑片状甚至是弥漫性，可多灶融合成大片，呈双侧非对称性；支气管血管束增粗或胸巴膜下多灶性肺实变软组织密度影，病灶进展及变化迅速，短期内复查形态变化大，可以合并组织坏死形成小空洞，可见充气支气管征；部分病例为磨玻璃影或磨玻璃结节，结节周围病变有“晕征”，少见胸腔积液，极少数或伴纵隔及肺门淋巴结增大（见图2）。

2.3.3 重症期 双肺弥漫性病变，少数还可表现为“白肺”。48h 病灶范围增加50%，病灶以实变为主，并见多发索条影（见图3）。

3 其他病原体引起的肺炎

3.1 甲型H1N1 型病毒肺炎

潜伏期多为1～3d。临床症状包括发热、流涕、咽痛、头痛和/或腹泻等，体征有扁桃体肿大和咽部充血。化验示白细胞及淋巴细胞计数不增高甚至降低。CT 表现：病变以肺外周靠近胸膜下及肺下叶较多；渗出充血期肺内多发斑片状密度影，边界模糊，病变中心区域密度较高，见血管纹理通过；实变期多发大片状高密度影，有些患者可见“空气支气管征”；少见胸腔积液。

3.2 呼吸道合胞病毒肺炎

多发生于婴幼儿，潜伏期4～5d，早期多见咳嗽、鼻塞。多数患者有高热，非持续性，多数为1～4d。轻症患者呼吸困难、神经症状不明显，中、重症患者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇青紫及三凹征，少数重症患者也可并发心力衰竭。CT 表现：病变沿支气管血管束分布的多个树芽征和斑片状实变影，以及轻度的支气管壁增厚。

3.3 副流感病毒肺炎

多发生于弱小婴幼儿，集中于0.5～2 岁的年龄段，全年均可发病，流行多见于冬春寒冷季节。早期有感冒症状，流涕、低热、咳嗽，而后出现咳嗽加重，有痰，呼吸加快，肺内闻及干湿啰音及哮鸣音，合并细菌感染体温明显升高，中毒症状重，喘憋明显。化验示白细胞计数降低，超敏C反应蛋白正常。CT表现：双肺小叶性病变，少见胸腔积液表现。

3.4 腺病毒肺炎

多发生于0.5～2 岁的婴幼儿。潜伏期3～8d。一般急骤发热，多见自发病第1～2d 起39℃以上的高热，至第3～4d 多呈稽留或不规则的高热。大多数患儿自起病即有咳嗽，多表现为频咳或轻度阵咳，可见咽部充血。呼吸困难及发绀多数发生于第3～6d；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。CT 表现：病变以肺下叶较多，主要分布特点为大叶性、肺段或亚段性，早期为为斑片状、小结节样磨玻璃密度影，继而发展为实变影，支气管壁增厚，可见网状或条索状影。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液。

胸部高分辨CT 检查会有“同影异病”等假阳性的可能，核酸检测条件有限、取材问题及其它条件的不允许导致核酸检测存在假阴性可能，且试剂的生产对于现在的病例新增数稍有“供小于求”的趋势以及大量疑似病例无法确诊的实际情况。不同的病毒感染引起的肺炎早期无论是仅仅依靠临床表现、血常规检查还是单独依靠CT 或是核酸检测，对于当前的疫情来说，“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”势必有一定的难度。

但相比于血常规、核酸检测，肺CT 对于前者来说特异性较强，对于后者来说简单易行，且据报道后者存在多次检查阴性可能。对于现在疫情局势，肺CT（特指HRCT）可谓是减少筛查流程和时间，能够查漏补缺、防微杜渐，尽快找到更多疑似病例。再者，国家卫健委于2019 年2 月5 日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》中，在“疑似病例”和“确诊病例”之外新增一个“临床诊断病例”，并将“疑似病例具备肺炎影像学特征者”作为诊断标准（只限于湖北省之内）。2020 年2月18 日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第六版）》中，虽删除诊断标准之一的湖北省内“临床诊断病例”一条，但重型诊断增加了“肺部影像学显示24～48h 内病灶明显进展＞50%者按重型管理。”笔者认为，确诊NCP 不可“单打独斗”，要多学科相互配合，对于非常时期，也要极大的发挥影像学的优势，肺HRCT 可直观、动态监测患者治疗效果和病变转归情况。

致谢

本研究所有影像资料均由新冠肺炎疫情防治定点医院-内蒙古自治区第四医院影像科提供，谨对在紧张繁忙的抗疫一线还从百忙之中抽出时间积累临床研究资料的同仁们表示最崇高的敬意！