腰方肌与椎旁神经阻滞复合地佐辛PCIA 对肾癌根治术术后镇痛效果和免疫功能的影响

尹秋稳 ，张婷婷，任广民，孙立新

（1.青岛大学医学院附属青岛市市立医院 麻醉科，山东 青岛 266071；2.济宁医学院附属医院 麻醉科）

肾癌是最常见的肾脏原发性恶性肿瘤，约占肾肿瘤的80%～85%，发病率和死亡率正逐年提高[1]。肾癌的主要治疗方式是根治性肾切除，多以后腹腔镜手术为主术后镇痛目前主要是以阿片类药物为主，严重呼吸抑制、胃肠道反应和耐受性等不良反应发生率高[2]。与传统阿片类药物镇痛相比，区域内神经阻滞镇痛更精准，同时不良反应的发生率显著减少[3]。目前研究显示，腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）应用于肾盂成形术、髋关节置换术及腹腔镜手术的术后镇痛效果良好[4，5]。椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）是将局麻药注入椎旁间隙阻滞脊髓背根神经节而阻断痛觉的神经传导通路并控制炎症反应和水肿的区域内神经阻滞方法[6]。QLB 和PVB 作用于腹腔镜肾癌根治术术后镇痛尚未见报道，故本研究拟比较超声引导下QLB 与PVB 在腹腔镜肾癌根治术中的应用，为术后多模式镇痛提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究经济宁医学院附属医院医学伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。 择我院2019-01～2019-05 行腹腔镜下肾癌根治术病人81例，ASA 分级为I～II 级，年龄40～65 岁，体重指数18.5～24 kg/m2，I 期或II 期肾癌。排除标准：合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等基础疾病；严重心肺功能疾病、长效阿片类药物应用者、无法理解视觉模拟评分（visual analogy score，VAS）量表、中转开腹、外周神经阻滞禁忌症如局部感染、败血症等。

采用随机数字表法，将病人随机分为两组，QLB组（n = 42）：超声引导下的QLB 复合地佐辛静脉自控 镇 痛（patient controlled intravanous analgesia，PCIA），PVB 组（n = 39）：超声引导下的PVB 复合地佐辛PCIA。两组病人性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、ASA 分期、肿瘤分期、肿瘤最大直径、肿瘤位置和健侧肾功能等比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）（见表1）。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 麻醉方法

病人术前禁饮、禁食，入手术室后监测无创血压、心电图及血氧饱和度，行中心静脉和桡动脉穿刺并置管。麻醉前0.5 h 静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，密切观察病人生命体征。神经阻滞方法：QLB 组病人麻醉诱导前采用腰方肌后路阻滞麻醉[7]，病人取侧卧位，高频线阵探头放于腋中线与脐平面交叉位置，由内到外依次是腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，再向后滑动探头，腹横肌逐渐变细，其末端见一椭圆形肌肉即腰方肌。腰方肌后侧与竖脊肌外缘形成腰筋膜三角，在此区域回抽无血后予2 mL生理盐水进行水分离，确定位置后再予0.4%罗哌卡因20 mL，随即置入导管并固定置管。PVB 组病人采用T9 及T11 椎旁置管阻滞麻醉[8]，病人取侧卧位，低头屈膝。高频线阵探头确定穿刺部位棘突后，改横截面扫描方法，内到外依次是肺脏组织、胸膜、肋横突上韧带、横突、椎旁肌群及皮肤。采用平面内穿刺法，用10 cm 长22G 硬脊膜外穿刺针沿椎板外缘进针并刺破横突间韧带进入胸椎旁间隙，回抽无血后予2 mL 生理盐水进行水分离，确定位置后再予0.4%罗哌卡因20，置入并固定椎旁硬脊膜外导管。两组病人均于给与药物后15 min 后测定患侧阻滞平面，每小时追加半量，手术结束后30 min 再次注射0.4%罗哌卡因共20 mL。

麻醉诱导：咪达唑仑0. 04 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，待病人意识消失后辅助通气，5min 后行气管内插管并机械通气，潮气量8mL/kg，呼吸频率12 次/min。麻醉维持：丙泊酚分级靶控输注，效应室浓度设定6.0 mg/L，使BIS 值维持在40～60；每45min 追加罗库溴铵0.3mg/kg。两组病人术后镇痛均采用PCIA，镇痛药配方为0.9%氯化钠盐水、恩丹司琼8 mg 和地佐辛1 mg/kg至总量100 mL。PCIA 背景输注流速设为2 mL/h，追加量为1 mL/次，锁定时间为15 min。病人PCIA 镇痛反应不够，静脉注射芬太尼0.05 mg/次补救[9]。

1.3 观察指标

（1）比较两组病人术后0～4h、术后4～12h、术后12～24h、术后24～48h 时间段咳嗽时VAS 评分。采用VAS 评分评估疼痛程度，即将疼痛程度划分为10 个等级，记为0～10 分，0 分表示完全不痛，10 分则表示剧烈疼痛；1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛；（2）记录两组病人术后0～4h、术后4～12h、术后12～24h、术后24～48h 时间段PCIA 按压次数；地佐辛消耗量及芬太尼补救量；（3）采用直接免疫荧光标记法检测术后第1d 和第3d 外周血CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+各T 细胞亚群水平，经异硫氰双（FITC）荧光抗体抗CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+，藻红蛋白（PE）荧光抗体抗CD3 预处理后采用美国BD 公司FACScalibur 流式细胞仪分析，所有荧光抗体均购自美国Pharmingen 公司；（4）采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测术后1 d 和3 d 的免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、C 反应蛋白（c-reactive protein，CRP）、超敏CRP（hypersensitivity CRP，hs-CRP）水平，相应的试剂盒均购自浙江伊利康生物技术有限公司，按照说明书的操作步骤进行检测。

1.4 统计学方法

采用Stata 14.0 统计学软件进行处理。计量资料先进行正态分布性检验，符合正态分布的采用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验；不符合正态分布的采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人术后各时点咳嗽时VAS 评分及PCIA按压次数、地佐辛消耗量和芬太尼补救量：两组病人术后0～4h 咳嗽时VAS 评分、PCIA 按压次数和地佐辛消耗量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与QLB 组病人比较，PVB 组病人术后4～12h、术后12～24h、术后24～48h 时间段咳嗽时VAS 评分、PCIA 按压次数和地佐辛消耗量均显著降低（均P＜0.05）。两组病人术后0～4h、4～12h 芬太尼补救量无统计学差异（均P＞0.05），但PVB 组病人术后12～24h、术后24～48h 时间段芬太尼补救量均较QLB 组病人降低（均P＜0.05）（见表2）。

表2 两组病人术后各时点VAS评分、PCIA按压次数、地佐辛消耗量及芬太尼补救量比较

两组病人术后1d 和3d 细胞免疫功能比较：与QLB 组比较，PVB 组病人术后3d CD3+CD4+和CD3+CD8+水平增加（均P＜0.05）。与术前1d 比较，QLB组病人术后3d 各淋巴细胞亚群水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；PVB 组病人术后3d 的CD3+、CD3+CD4+和CD3+CD8+水平增加（均P＜0.05），但CD3-CD16+CD56+和CD19+水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）（见表3）。

表3 两组病人术后1d和3d细胞免疫功能比较

两组病人术后1d 和3d 体液免疫功能比较：与QLB 组 比较，PVB 组病人术后3d CRP 和hs-CRP 水平显著降低（均P＜0.05）。与术前1d 比较，QLB 组病人术后3d IgG、IgA、IgM、CRP 和hs-CRP 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；PVB 组病人术后3d IgG、IgA、CRP 和hs-CRP 水平降低（均P＜0.05），但IgM 水平差异均无统计学意义（P= 0.114）（见表4）。

表4 两组病人术后1d和3d体液免疫功能比较

两组病人不良反应发生情况比较：与QLB 组比较，PVB 组病人术后嗜睡、恶心、呕吐的发生率显著降低（均P＜0.05）（见表5）。

表5 两组病人不良反应发生情况

3 讨论

术后疼痛不仅影响病人术后康复锻炼及满意度，而且可成为应激原引起炎性因子释放，诱发机体各器官系统功能紊乱，影响病人术后快速康复。术后镇痛方式包括口服或肌肉注射非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药的使用，静脉或硬膜外自控镇痛，硬膜外镇痛及外周神经阻滞。目前，肾癌根治术病人术后镇痛目前仍以阿片类药物为主，但恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留的发生率较高。地佐辛是混合阿片受体激动-拮抗剂，完全激动κ受体，部分激动-拮抗μ受体，对δ受体无活性，故无烦躁不安、焦虑等不适感及药物依赖，但是仍有嗜睡、恶心呕吐等不良反应的发生[10]。

近年来，可视化技术得到了很大的提高，超声引导下的区域神经阻滞技术取得了较好的临床效果[11，12]。腰方肌后QLB，将局麻药注入到腰筋膜间三角，阻滞范围可达T7-L1。QLB 局麻药通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，阻断部分胸交感神经而缓解内脏痛，提供更加完善持久的镇痛[13]。目前研究表明，QLB 可作为经腹直肠癌根治术、阑尾切除术、剖宫产等手术的术后镇痛方式，镇痛效果确切持久[13～15]。QLB 发生局麻药误入蛛网膜下隙或硬膜外隙而出现呼吸、循环抑制的风险较PVB 降低，但PVB 可阻滞同侧躯体邻近多节段胸椎旁神经和交感神经，抑制围术期不良心血管反应，同时降低对生理反应和应激反应的影响[16～18]。本研究选择QLB或PVB 复合地佐辛PCIA 用于腹腔镜肾癌根治术病人的术后镇痛，结果表明两组病人术后大多为轻度疼痛，但PVB 组病人术后12h、24h 和48h 内咳嗽时VAS 评分、PCIA 按压次数和地佐辛消耗量明显低于QLB 组，同时术后24h 和48h 内芬太尼补救量明显低于QLB 组，提示PVB 复合地佐辛PCIA 可有效减轻腹腔镜肾癌根治术病人的术后疼痛，并减少地佐辛的用量，与Lee AJ等[19]的研究结果一致。

目前研究显示，PVB 更能有效地降低机体炎症反应及免疫抑制[20]。有研究表明纳布啡预处理联合超声引导下PVB 可改善胸腔镜下肺癌根治术病人细胞免疫功能[21]。宋绍团[22]报道称PVB 组病人术后48 h 外周血CD4+细胞和CD4+/CD8+比值显著高于硬膜外阻滞组，但CD8+细胞百分比和循环肿瘤细胞数显著低于硬膜外阻滞组，表明PVB 可促进肝癌切除病人术后免疫功能的恢复及减少外周血循环肿瘤细胞数。本研究观察了QLB 和PVB 对术后细胞免疫功能的影响，结果发现PVB 组病人术后第3d CD3+CD4+和CD3+CD8+水平较QLB 组增加，提示PVB 较QLB 更能有效地减轻肾癌切除术病人的术后细胞免疫抑制。

腹腔镜肾癌根治术作为微创手术，仍存在不同程度组织创伤，激活机体体液免疫系统而导致炎症反应[23]。研究表明，胸科手术病人应用PVB 可提供良好的镇痛并减轻炎症反应[24，25]。本研究中，PVB组病人术后第3d CRP 和hs-CRP 水平显著低于QLB组，但两组病人IgG、IgA、IgM 水平无明显差异，提示PVB 更能有效降低腹腔镜肾癌根治术病人的降低炎症反应。同时，我们还发现PVB 组病人术后嗜睡、恶心呕吐的发生率降低，可能与地佐辛的用量减少有关。

综上所述，QLB 和PVB+术后静脉自控镇痛（地佐辛）均能为腹腔镜肾癌根治术病人提供有效的术后镇痛，但PVB+PCIA 可减轻术后免疫功能的抑制和炎症反应，减少不良反应。本研究只是在腹腔镜肾癌根治术病人观察术后镇痛等指标，镇痛及减轻免疫抑制等具体机制仍需进一步研究。