发挥全科医生作用，构建立体化卒中防治体系

马力，张亚清，王晨

作为我国成年人致死、致残的首位病因，卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。《中国心血管病报告2018》数据显示，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升趋势，推算卒中现患人数1300万，已成为重大的公共卫生问题[1]。据推测，2030年我国脑血管病事件发生率将比2010年升高约50%[2]。

在过去的几十年里，我国充分发挥政府主导的优势，初步构建了国家卒中防治体系[2]，包括由省、市两级卫生健康行政部门组织区域内医院、基层医疗卫生机构和疾病控制中心、急救机构等单位共同参与的区域卒中防治网络，探索开展“四位一体”的全流程健康管理服务模式，同时建设卒中中心、卒中筛查与防治基地医院，成立国家级卒中数据中心，在脑血管病防治方面已经取得了明显进步，成效斐然，使我国脑血管病诊疗水平和科研能力跃居世界前列。但目前所取得的成绩主要来自大中城市三甲医院，基层医疗卫生机构在硬件和软件等方面都相对薄弱，加强基层卒中规范化防治任重道远。

作为承担国家初级卫生保健服务的中坚力量，全科医生面向个人、家庭、社会提供持续协调、全面系统的医疗服务，对卒中患者的预防、管理和照护优势显著[3]。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确指出，全科医生承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、疾病后期康复和慢病管理、健康管理等一体化服务[4]。在构筑我国卒中防治体系中，应充分发挥全科医生的作用，实施综合、立体、全程的脑血管病管理。

1 卒中防治体系建设是卒中防治的有效保障

卒中的管理涉及预防、急救、治疗、康复、健康促进等多个环节，包括零级和一级预防、社区教育、紧急医疗服务启动、急性期和亚急性期卒中治疗、二级预防、康复及持续质量改进等内容[5]。需要综合医院、专科医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、康复护理机构和健康教育机构等各类别、各层次医疗卫生机构共同参与和有效衔接。

2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗目标[6]。在分级诊疗体系中，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者等提供治疗、康复、护理服务。需由各地卫生行政部门牵头，各级疾病预防控制机构参与，建立立体化、全方位、多学科、多层次的卒中防治体系，医、防、管结合，才能实现从健康人群、高危人群到卒中患者的覆盖全生命周期、全生命过程的管理。建立国家级、省级、市级卒中防治中心，构建立体的卒中防治体系，分别承担不同的职责与职能，并将社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室等纳入卒中防治体系中，按要求实施卒中综合防治工作，定期开展健康教育和健康促进，实施居民健康档案的动态管理和定期健康体检，落实卒中医疗质量控制和双向转诊中的相关要求。

2 充分发挥全科医生在卒中防治中的作用

2．1 将多学科管理团队纳入家庭医生签约团队 家庭医生的概念起源于18世纪的欧美地区，是健康管理服务的主要提供者。随着2016年国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[7]的推出，家庭医生签约服务在我国已经陆续开展，取得了较好的工作成效。目前，家庭医生签约服务主要依靠基层的社区卫生服务机构来开展，采取由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成的家庭医生团队服务形式，为签约居民提供六位一体的基本医疗卫生服务。我国的家庭医生签约服务模式总体存在资源少、需求大、知晓度及普及度低等问题[8]。实施综合医院专科医师参与组建医联体全科团队的家庭医生签约服务模式，可有效提高社区居民对家庭医生签约服务的信任度和认可度，增加医疗服务的连续性，增强签约居民患者体验[9-10]。

由于卒中防治管理的长期性和复杂性，参照卒中中心建设的经验[11-12]，应组建以家庭医生团队为主导的多学科协作团队来进行卒中的全程管理，团队中应包括神经内科、心血管、内分泌、急诊科、医学影像等其他专科的临床医师，还应包括康复科、营养科、心理/精神科、药剂科等专业医师/技师，此外还可包括医师助理、公卫护士、社会工作者、志愿者等，为签约居民提供及时、专业而综合的预防和治疗、随访指导。

2．2 夯实基层社区卫生服务，加强全科医生能力建设 在应对卒中、高血压等慢性非传染性疾病流行的防控策略方面，政府应加大对基层医疗卫生机构的预防投入，加快基层社区卫生服务建设，重点围绕以下方面进行全科医生和家庭医生签约团队的能力建设。

2．2．1 健康教育与健康促进 健康教育与健康促进是国家基本公共卫生服务工作的重要内容，全科医生在社区健康教育与健康促进中既是教育者、执行者，也是策划的组织者、措施的推动者。全科医生需以社区为主要平台，将医院内服务扩展到社区和家庭，进行防病与治病相结合的健康教育，同时配合疾病预防控制机构，从心理、生理、社会全方位整体评价指导个人、家庭和人群的健康促进，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式。

2．2．2 卒中高危人群的识别与管理 作为卒中一级预防的重要内容和手段，国内外卒中一级预防指南均建议，每个具有卒中危险因素的个体均应在卒中首次发病前进行风险评估[13-14]，其目的是从人群中筛查出卒中高危个体，主动采取积极的预防措施，改变不健康的生活习惯，控制已存在的危险因素，最终实现预防卒中的目的[15]。

2．2．3 卒中的早期识别和救助 国外研究发现，当出现急性卒中症状时，与直接来到急诊的患者相比，首先求助自己的全科医生的患者存在明显的院前延误（院前延误中位数由4．0 h延长到12．9 h）[16-17]。通常而言，首先求助家庭医生的多数为TIA或小卒中，作为全科医务人员，应熟练掌握卒中院前识别技能，可通过FAST、洛杉矶院前卒中筛检表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）或中风120等简易评估量表进行可疑急性卒中患者的快速识别，以最便捷、最快速、最安全的方式紧急将患者送到有资质的医院获取专科救治，从而为抢救争取良好的治疗时机。

2．2．4 二级预防与康复 除强调体育锻炼、戒烟和避免酗酒外，需针对存在的可控危险因素进行治疗控制，如高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、高同型半胱氨酸血症、肥胖、抑郁等[18]。制订二级预防策略时需强调个体化原则，充分考虑到现有的证据、患者个体的疾病特点、个人意愿、家庭经济条件等多方面因素，同时通过宣传教育、指导、督促等多种措施，努力提高患者对治疗的依从性。

《中国脑卒中康复治疗指南》[19]倡导实施符合国情的“三级康复”，即患者分别接受住院康复、康复中心康复以及社区康复，可有效提高患者生活质量、促进神经功能恢复并减轻患者的经济负担[20]。美国心脏学会和美国卒中学会共同制定的《成人卒中康复指南》中也建议，如卒中患者未达到康复目标，仍应及时予以专业的康复服务[21]。但我国卒中后康复开展情况并不理想，出院后只有约20%的患者能接受康复治疗[22]。目前大部分社区卫生服务中心没有专职的康复医师/技师，需要全科医生掌握一定的康复医学知识和相关适宜技术来指导或帮助患者及家属，使之能在社区和家庭继续康复训练[23]。

2．3 充分应用信息化技术手段 在信息技术革命的今天，以“互联网+”为代表的信息化技术以及可穿戴设备、移动设备、人工智能辅助医疗等手段，能有效地实现远程卒中保健服务、患者病情监测与远程指导、康复指导等[24-26]，从而使全科医生和家庭医生团队的工作效率和慢性病管理效率得到大幅度提高。

3 政府主导，多方参与，保障卒中防治体系的运行

3．1 以组织化卒中医疗理念构建卒中专病和综合性医联体[27]广义的组织化卒中医疗可延伸到卒中的院前处理、出院后的家庭治疗和社区保健等整个健康管理体系，充分体现了以人为本的理念，把患者的功能预后和患者、家属的满意度作为重要的临床管理目标[28]。在组织化卒中医疗理念下，患者除接受药物治疗外，还应接受康复和健康教育。研究证明，慢性病管理专项医联体可有效提高社区医院慢性病管理水平和管理效果[29]。作为医联体的重要组成部分，在国家政策的引领和扶持下，社区卫生服务中心在卒中的防治方面将发挥越来越大的作用，在基于组织化卒中医疗的理念基础上，还需加强卒中专病或综合医联体的建设。

3．2 制订与推广社区适宜技术和管理规范 为规范基层卒中防治，需从国家、专业协会/学会等多层面启动基层版卒中管理指南/规范的制订、开发社区适宜技术并进行推广，建设基层卒中管理培训基地，建立分层分级培训体系进行精准培训，以进一步提高全科医生卒中防治的规范性和对指南的依从性。

3．3 建立卒中管理绩效考核与评估体系 作为国家基本公共卫生服务项目，健康教育、居民健康档案、高血压/糖尿病规范健康管理等均为基本公共卫生服务项目年度考核指标，但目前尚缺乏对于卒中管理效率和质量监督的有效评估体系。应参照卒中中心建设经验，健全基层医疗卫生机构慢性病管理制度，制订卒中相关质量控制标准，提高卒中管理效率[11-12]。

综上所述，卒中是我国全科医疗服务关注的主要慢性病之一，应充分发挥政府主导的优势，强化全科医生的作用，各类别、各层次医疗卫生机构共同参与、有效衔接，构建立体化、全方位、多学科、多层次的卒中防治体系。