社区家庭医生签约服务模式：1例轻型卒中的院前识别和康复管理体会

毛秀英，王佳明，杨华

急性缺血性卒中是我国最常见的卒中类型，且致残率、死亡率高[1-2]。缺血性卒中的治疗包括早期诊治、二级预防和康复治疗等，是一项系统工程，需要各级医疗机构、120急救、康复中心等的协作。随着上海区域医联体的建立，家庭医生签约覆盖率的提升，以及社区医养体系的发展，卒中的分级诊疗和管理逐渐规范，惠及越来越多的社区居民。本文介绍家庭医生对1例轻型卒中患者的院前识别和社区康复管理，为卒中的社区防治提供参考经验。

1 病例介绍

1．1 社区院前识别 患者男性，67岁，2018年11月2日晨起发现右侧肢体乏力，伴言语含糊，口角右偏。家属电话联系签约家庭医生上门出诊，查体：血压156/74 mm Hg，言语不清，右侧肢体肌力5-级，随机血糖8．9 mmol/L。考虑急性卒中，处理：（1）拨打120急救电话。（2）简单宣教：卧床、避免跌倒、预防误吸等。（3）监测患者生命体征，简要完善记录病史：①现病史：晨起发现右侧肢体无力，伴言语含糊、口角右偏、头晕，无意识障碍、恶心、呕吐、头痛、发热、大小便失禁、癫痫发作等。②既往史及近期用药情况：高血压20年，最高170/106 mm Hg，近期口服降压药缬沙坦80 mg/d，血压控制在130/80 mm Hg左右。2型糖尿病5年，目前口服降糖药吡格列酮30 mg/d，阿卡波糖50 mg，每天3次，随餐嚼服，空腹血糖控制在7 mmol/L左右，糖化血红蛋白7．2%。无高脂血症、卒中、冠心病等病史。③个人史：BMI 24．06 kg/m2。吸烟40年，每天10支；饮酒30余年，每天白酒半斤。平时喜欢肉类饮食，运动较少。④家族史：其父患有高血压。

1．2 转诊上级医院诊治 120急救车拨打电话约15 min后到达，家庭医生与急救医师简单交接病情，测量基本生命体征（无明显变化），开放静脉通道，转上级医联体医院急诊科。急诊头颅CT示：左侧基底节区梗死。神经内科进一步诊治，查体：血压158/72 mm Hg，神志清晰，言语含糊。双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，示齿左偏，悬雍垂居中，咽反射减弱，右侧上下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（+）。右侧Babinski征可疑阳性，双侧肢体触觉、针刺觉、振动觉正常。NIHSS评分3分。实验室检查：随机血糖10．4 mmol/L、糖化血红蛋白7．2%；TC 5．40 mmol/L、TG 2．94 mmol/L、LDL-C 3．30 mmol/L、HDL-C 0．76 mmol/L。肝肾功能、凝血功能、电解质水平及心电图检查等正常。

入院诊断：

急性脑梗死，左侧基底节区

原发性高血压2级，高危

2型糖尿病

高脂血症

治疗经过：患者发病时间＞6 h，且NIHSS评分3分（轻型卒中），无溶栓指征，予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，胰岛素控制血糖，缬沙坦80 mg/d控制血压，阿托伐他汀20 mg/d调节血脂等对症支持治疗。患者为轻型卒中患者，神经内科住院期间主要予以健康教育和药物治疗，未予语言训练、肢体康复及心理疏导。治疗1周，病情逐渐好转。查体：神清，生命体征平稳，口角稍向右偏，右侧鼻唇沟浅，偶有呛咳，言语稍含糊，右上肢肌力5-级，NIHSS评分2分，余神经系统查体阴性。随即出院回到家中。

1．3 社区康复 患者住院基本信息通过出院随访管理系统推送至社区家庭医生工作平台，家庭医生收到信息后，主动联系患者，上门访视，梳理诊治经过，评估患者病情以及居家照护情况等。日常生活能力评估：Barthel指数90分，轻度功能障碍，生活基本自理。工具性日常生活能力评估：社会功能活动问卷（functional activites questionnaire，FAQ）3分，正常。心理状况评估：广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）5分，可能有轻微焦虑状态。向患者及家属沟通同意后，予以建立家庭病床，进行社区综合康复管理。

1．3．1 健康宣教 主要由床位医师向患者和家属讲解脑梗死的基本知识：早期康复的方法、意义，二级预防的措施，高血压、糖尿病防治措施，脑梗死患者血压、血糖的控制目标等；低盐低脂糖尿病饮食，戒烟酒，加强运动；予以心理疏导。发放宣传资料，注意家庭成员的同时教育，争取家庭成员的支持和监督。

1．3．2 抗血小板治疗 此患者为未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中（NIHSS≤3分）患者，发病24 h内上级医院启动了双重抗血小板治疗，根据指南维持21 d后，停用氯吡格雷，阿司匹林100 mg/d长期口服抗血小板[3]，嘱患者观察有无大便发黑、皮肤黏膜出血等，患者无消化道不适及出血等不良反应。

1．3．3 卒中后功能康复 卒中康复是卒中治疗的关键环节，可减轻功能残疾、预防并发症，提高患者的生命质量。在病情和条件允许的情况下应尽早开始康复训练。家庭医生及时联系了康复科专业医师会诊，一起综合评估了患者的病情和神经功能缺损情况，实施了康复治疗：①吞咽功能康复：偶有呛咳，饮水试验吞咽功能评估Ⅱ～Ⅲ级，予以门诊吞咽治疗仪治疗，配合家中小口量喝水训练。吞咽治疗仪治疗每次20 min，每天2次，2周一个疗程。②失语症康复：首先进行失语症评价，患者理解正常，言语含糊，长句会断句。进行语音训练，首先简单元辅音训练，逐渐过渡到短语、句子。指导教会家人训练方法，主要在家中进行训练。每次20 min，每天2次，2周1疗程。③右上肢功能康复：右上肢肌力减低5-级，予以肌肉爆发力和肌肉耐力训练，循序渐进，逐渐加强。每次30～40 min，每天2次，2周1疗程。患者功能逐渐好转，3个月后呛咳极少发生，语句通顺，发音清晰，右上肢肌力基本恢复正常，NIHSS评分0分。

1．3．4 二级预防 除年龄、家族史等不可控因素外，2型糖尿病患者更易患脑梗死，而高血压基础病者更易复发[4]。因此，控制血压、血糖达标是预防脑梗死及其复发的重点。患者口服缬沙坦80 mg/d，控制血压≤140/90 mm Hg。患者有过2次轻度低血糖发作，予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30 R）早20 U，晚18 U降血糖，空腹血糖控制在6．6～7．3 mmol/L左右，餐后2 h血糖9 mmol/L左右，糖化血红蛋白＜7%。有研究显示强化降糖干预管理可减少缺血性卒中的复发率[5]，但指南推荐糖化血红蛋白治疗目标为＜7%[6]，降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物安全性，制订个体化的控制目标，警惕低血糖事件带来的危害。同时根据指南推荐，阿托伐他汀20 mg/d长期口服，控制LDL-C≤1．8 mmol/L[6]。

1．3．5 随访评估 患者继续随访3个月，病情稳定，言语清晰，恢复正常生活和出行，心情愉悦。予以撤除家庭病床，定期门诊随访，评估危险因素控制情况，调整管理方案。长期随访管理至今，无卒中复发，无肺炎、焦虑、抑郁等情况发生。

2 讨论

2．1 及时院前识别与转诊是卒中急性期治疗的关键 急性缺血性卒中患者静脉溶栓、血管内治疗的时间窗较短，院前迅速识别，及时转诊对预后具有重要的意义。但缺血性卒中多于睡眠、休息等安静状态下发病，肢体无力、头晕等症状较轻，患者容易忽视，往往选择先休息观察而非即刻就诊，因而错过溶栓治疗时间窗，耽误最佳治疗时机。为签约居民发放的家庭医生名片，放置于医保本磁卡袋内，附有24 h服务电话，为患者及时求助提供了便利。签约家庭医生及时出诊，可识别可能卒中的患者，使其得以及时转诊和救治。

2．2 社区康复管理是康复中心的重要补充 脑梗死患者早期康复和训练效果显著，一般神经内科急性期治疗后转康复科或康复机构继续康复治疗，疗程长，周转慢，费用高，覆盖率低。随着社区卫生服务的发展，家庭医生签约服务的提升，以及上海市高龄老人长期护理服务的发展，使得社区康复资源增多，惠及越来越多的社区居民，减轻了家庭和社会的负担，突显出社区卫生服务的便利性、可及性。本中心有社区老年护理病房、养老院、门诊、居家家庭病床、安宁疗护，具有完善的医、养、护、居、送五位一体的医养结合体系。研究证实，依托社区进行卒中康复有很好的有效性和可行性[7]。同区的另外一家社区卫生服务中心探索了社区卒中患者的各级康复准入及准出标准[8]。本中心可发挥自身完善的社区医养体系，建立规范的标准和服务体系，对患者更容易接受的居家康复，辅以有效的监督、管理可事半功倍，为确保专业性可借助远程视频康复等方法[9]。

2．3 加强分级诊疗单位间的联动效率和资源分配 信息化技术的发展，不同医疗机构间联动的时效性迅速提升，尤其是区域医联体内，目前本区域的医联体除双向转诊外，还有云平台支撑下的远程会诊、CT等特殊检查预约，但对卒中等急性病还需进一步加强信息共享的范围和便捷性。通过发挥卫生主管部门的主导优势，建立各级医院及120急救转运系统间卒中的急救值班在线联络体系，开展分级救治管理等，可更好地实现快速转运和有效治疗[10-11]。北京天坛医院-丰台区医疗联合体利用云计算系统的信息共享平台，实现信息共享、区域检测、协同会诊、远程预约等功能，形成信息化的卒中分级诊疗模式和服务体系，提高了区域化卒中诊治水平，非常具有借鉴意义[12]。

社区卫生服务中心是卒中健康宣教、院前识别和康复管理的主要承担者，应加强培训、考核和政策支持，让基层医疗在卒中的救治和康复中发挥重要作用，提升患者的康复可及性，从而提高卒中的康复率，提高患者生活质量，并减轻家庭和社会负担。