卒中偏瘫肩痛的社区康复个案思考

罗峰，李忆鲁，周哲

1 病例介绍

患者男性，59岁，因“右侧肢体活动不利5个月，伴右肩疼痛2个月余”于2019年5月7日入院。患者曾于2018年11月10日突发右侧肢体活动不利就诊于上海长海医院。入院查体：无意识障碍、二便失禁、言语不能，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。当天急诊头颅CT提示：左侧基底节区出血。予脱水消肿、营养神经、预防癫痫发作等治疗，1个月后病情渐稳定。因遗留右侧肢体活动不利，随后于2018年12月6日入住本社区卫生服务中心病房行康复治疗6周，经治疗患者偏瘫侧肢体由软瘫期逐渐恢复至出现自主活动。Brunnstrom分级：上肢Ⅱ级，手Ⅱ级，下肢Ⅲ级；肌张力无异常增高，坐位平衡1级，独自站立不稳，mRS评分4分，治疗期间未出现患肩疼痛及半脱位。2019年1月18日患者出院后在家中自行锻炼，包括站立及扶拐室内步行，间断进行健侧带动患肩被动活动。2019年2月下旬患者开始出现右肩部酸痛，且逐渐加重，健侧带动患肩被动活动后，酸痛可暂时改善，但效果不维持。2019年4月1日，患者于上海市东医院行右肩关节X线检查示：右肩轻度骨质增生。为进一步康复治疗再次收入本社区病房。

既往史：高血压史6年，糖尿病史6年，否认冠心病史。吸烟30年，10支/天；饮酒20年，白酒150 g/d，此次发病后戒除烟酒嗜好。

查体及功能评定：血压130/76 mm Hg，神志清楚，言语含糊，对答切题，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无浮肿。Brunnstrom分级：上肢Ⅲ级，手Ⅳ级，下肢Ⅲ级。改良Ashworth量表痉挛评定：上肢屈肌Ⅰ级，下肢伸肌Ⅰ级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Barthel指数评定55分，中度功能缺陷，生活需要1人辅助。右肩部无畸形，未见三角肌明显萎缩，右肱骨大结节、肩峰下缘、肱二头肌腱附着处均无明显压痛。卧位右肩关节主动活动伴有屈肘协同运动模式，前屈60°、后伸15°、外展35°，内外旋不能；被动关节活动基本可达正常。肩痛出现在主动活动终末端，视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分3分。

入院诊断：

脑出血恢复期

右侧肢体运动功能障碍

偏瘫肩痛

高血压3级，极高危

2型糖尿病

社区康复诊疗经过：入院后完善相关检查，控制血压、血糖，调脂等常规治疗。康复治疗：①加强对偏瘫肩痛的康复宣教：指导患者在卧位、坐位、立位等体位下正确的肩关节摆放位置，告知护理者在帮助患者日常起居过程中避免牵拉患肩；②进行规范的康复训练：核心肌群控制训练加强核心稳定性，本体神经肌肉促进技术抑制异常运动模式，以及坐、立位平衡训练提高患者平衡能力，共40 min/d；③针对右肩关节疼痛局部治疗：经皮电刺激神经疗法20 min/d，红外线治疗20 min/d，Maitland关节松动技术（Ⅰ级、Ⅱ级手法）10 min/d。持续治疗8周后，患者核心控制、坐立位平衡能力增强，患侧上下肢协同运动模式有所矫正，患侧下肢踝背屈分离运动未出现，上肢肩部肌张力逐渐增高，右侧肩关节疼痛仍存在，被动外展90°～120°出现疼痛弧，主动活动受限加重，屈曲45°、外展30°。VAS评分5分。患者于2019年7月3日出院，因肩痛及活动受限无改善，建议转介上级医院进一步治疗。

上级医院治疗随访：患者出院后自行不规范康复锻炼，肩痛及关节活动受限明显加重，影响睡眠及日常生活。2019年7月10日，于上海市东医院行右肩MRI检查示：右肩峰下囊及肩胛下肌肌腱下囊积液，右肩冈上肌肌腱损伤。2019年7月16日，于复旦大学附属华山医院行肩胛下肌、大圆肌肉毒毒素注射治疗，肩胛下肌肌腱、喙突、肩袖肌腹超声引导下甲泼尼龙、利多卡因注射治疗，右肩疼痛无明显改善；2019年8月12日，再次行右肩关节间隙倍他米松、罗哌卡因注射治疗，局麻下行肩胛上神经阻滞治疗，治疗后患者肩痛明显缓解，肩关节被动活动范围有所改善。

2 讨论

偏瘫肩痛是脑血管疾病后的常见并发症之一，其发生率为30%～80%[1-2]，疼痛延缓并阻碍上肢运动功能的恢复、严重影响患者的生活质量[3-4]。偏瘫肩痛发生机制复杂[5]，分析该病例患者出现肩痛的原因：恢复早期康复治疗间断进行，可能导致关节粘连[6]；软瘫期未针对护理人员进行加强保护患肩的康复指导，不能排除照看者护理过程中不恰当的过度牵拉患肩造成损伤；病程恢复痉挛期，肩胛带周围肌肉痉挛，损害盂肱节律，导致周围软组织损伤；肩周痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，亦导致疼痛[7]；患者非住院期间自行康复锻炼，不能达到盂肱关节及肩胛骨的全范围活动，不正确的锻炼加重疼痛及肩袖肌腱损伤。

该病例在社区进行规范康复治疗并未缓解肩痛症状，转介上级医院后，辅助检查肩部MRI提示右肩冈上肌肌腱损伤，行肉毒毒素注射未能缓解肩痛，关节内注射皮质类固醇和肩胛上神经阻滞后疼痛明显缓解，提示肩痛最主要的原因为肌腱损伤。皮质类固醇的注射会降低肌腱弹性，掩盖疼痛，注射效果亦会随时间的推移逐渐消失。因此，在后续转回社区进行康复治疗时，需进一步优化和规范治疗方案，避免加重肌腱损伤。

针对卒中偏瘫患者功能障碍的康复训练是相当繁杂、艰苦的过程，而且需要相当长的时间，部分患者遗留的功能障碍可能伴随终生。二、三级医疗机构/康复专科医疗机构为患者提供的康复服务只能是阶段性、暂时性的，社区康复是一种经济的、行之有效的康复服务途径，具有持续性、全程性和综合性，有利于病伤残患者回归家庭、回归社会。

社区康复可以解决大部分病伤残患者的康复问题，但同时，当患者病情疑难复杂，在社区诊疗出现困难或限于社区条件需要进一步专科诊疗时，应及时转诊至上级医疗机构，诊疗完毕后，患者仍需接受社区随访或延续性康复治疗[8]。

“十二五”期间，国家推行建立分层级、分阶段康复医疗服务体系。“十三五”期间，更加明确合理界定医疗机构、康复机构和社区康复的功能定位，健全分级负责、双向转介的合理机制。建立专业康复机构对社区、家庭康复服务指导支持的机制[9]。双向转诊制度是构建康复医疗服务体系的重要环节。该病例患者在疾病恢复期间出现肩痛，在社区进行规范康复治疗并未缓解症状，通过区域性康复医联体系进行双向转诊服务，使患者得到及时有效的诊治，促进医疗资源的合理利用，医疗经费的合理支出。

总结该病例诊疗过程的经验：①卒中软瘫期，需持续进行肩关节无痛范围的被动活动，减少肩胛带周围肌肉的挛缩和粘连；②加强对患者及护理人员进行保护患肩的康复指导，正确摆放体位，避免过度牵拉肩关节；③肩痛发生率高，在软瘫期、痉挛期以及没有肩关节半脱位、肩手综合征的患者中，仍需注意避免肩痛的诱发因素、加重因素；④偏瘫肩痛患者，需系统评估分析，判断造成疼痛的可能原因，寻求有效介入策略，在治疗过程中，不断执行再评估，并根据病情变化及时调整治疗方案；⑤社区康复治疗师需规范治疗手法，避免医源性损伤；⑥疑难复杂病例，通过区域性康复医联体系及时转介上级医院，寻求上级医院的技术指导，并进行延续性社区康复治疗。