JAMA N：卒中二级预防的血压目标应小于130/80mm Hg？

杨中华

2010年，全世界首次卒中的绝对人数为1690万，卒中相关死亡人数为590万，因此，卒中的一级和二级预防应优先考虑。血压升高是卒中最相关、最常见的危险因素，降压治疗是卒中一级和二级预防最有效的方法。在心血管事件（包括卒中）的一级预防试验中，高血压患者血压控制越低，卒中预防效果越好，并且有研究发现血压＜115 mm Hg是最佳的收缩压目标水平。培哚普利预防复发性卒中研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）显示，无论是否存在高血压，卒中慢性期降压治疗能够降低复发性卒中风险。PROGRESS试验的事后分析提示，预防卒中复发的最佳收缩压目标值是＜120 mm Hg。皮层下小卒中二级预防试验（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial，SPS）3评价了近期卒中患者的血压目标。在该试验中，腔隙性卒中患者随机以收缩压130～149 mm Hg作为目标值或＜130 mm Hg为目标值，结果显示以＜130 mm Hg作为收缩压目标值的患者有可能获益，特别是在预防出血性卒中方面。一项近期的Meta分析显示，严格和积极的血压控制（平均收缩压和舒张压分别降低到＜130 mm Hg和85 mm Hg）似乎对卒中二级预防是有益的。在卒中一级预防中，收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）证明了强化降压治疗的获益，目标收缩压＜120 mm Hg（vs＜140 mm Hg）会降低严重心血管事件。虽然3项研究的汇总分析（3632例）比较了不同收缩压目标值的疗效，并发现强化降压能够降低卒中复发的风险，但是截止到目前，尚没有试验验证过强化降压治疗对卒中二级预防的作用。

2019年11月来自日本的Kitagawa等在JAMA Neurology上公布了预防复发性卒中临床预后研究（Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome Study，RESPECT）的结果，该研究假设把收缩压和舒张压分别降低到120 mm Hg和80 mm Hg能够降低卒中复发的风险（与标准降压相比）。

RESPECT研究为前瞻性、多中心、开放标签、盲法终点、随机临床试验，从2010年10月20日到2016年12月7日共140家医院参与。纳入的患者最近3年内有卒中病史，年龄50～85岁，能够独立步行，服用0～1种降压药物的情况下收缩压介于130～180 mm Hg，舒张压介于80～110 mm Hg。1个月内的卒中患者被排除在外。研究共纳入1280例患者，随机接受标准治疗（目标血压＜140/90 mm Hg）或强化治疗（＜120 mm Hg）。由于17例患者未接受治疗，因此共1263例患者纳入了最终分析。主要终点为卒中复发。

该试验被提前终止，在1263例患者中（平均年龄67．2岁，69．4%为男性），1257例完成了平均3．9年随访，平均基线血压为145．4/83．6 mm Hg。在整个随访期间，标准治疗组和强化治疗组的平均血压分别为133．2/77．7 mm Hg和126．7/77．4 mm Hg。共91例患者发生了首次卒中复发。与标准治疗组相比，强化治疗组未显著降低卒中复发（HR0．73，95%CI0．49～1．11，P=0．15）。

RESPECT研究与之前3项随机对照研究结果的Meta分析显示，强化降压获益更大（RR0．78，95%CI0．64～0．96，P=0．02；绝对风险差异为-1．5%，95%CI-2．6%～-0．4%；需治疗人数为67，95%CI39～250）。

最终作者认为强化降压具有降低卒中复发的趋势。Meta分析的结果支持卒中二级预防血压目标值＜130/80 mm Hg。

文献出处：KITAGAWA K，YAMAMOTO Y，ARIMA H，et al.Effect of standardvsintensive blood pressure control on the risk of recurrent stroke：a randomized clinical trial and meta-analysis[J].JAMA Neurol，2019，76（11）：1309-1318.