87例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理

付启梅，陈 艳

（中国人民解放军东部战区空军医院消化内科，江苏 南京 210008）

内镜下黏膜剥离术（ESD）是最近阶段经由内镜黏膜切除术（EMR）总结发展而来的针对消化道黏膜相关疾病的最新最权威的技术手段。与EMR相比，ESD技术手段可以实现对病灶的整体切除，利于疾病的治疗以及手术后的病理检测，[1-2]，同时此种技术流程清晰，操作简便，对患者的创伤更小，因而术后不良反应更少，利于缩短患者住院时间，取得极佳的临床治疗效果[3]。解放军第四五四医院消化内科自2015年开始开展ESD手术，至今已经实现了对87例消化道粘膜相关疾病患者的治疗，现将治疗过程中的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者87例，其中女性32例，男性55例；年龄波动在21～68岁，平均年龄38.5岁。实施ESD治疗的患者心功能及肺功能均良好，血细胞检查、出凝血时间、生化及免疫等指标检查均在正常范围内，无高血压、哮喘病史，均符合ESD手术适应症。根据发病部位分：肠道24例、胃63例；根据病理类型分别为：中分化腺癌11例，息肉48例，高级别内瘤变8例，低级别内瘤变10例，腺瘤10例。

1.2 材料与方法

器械与材料：奥林巴斯电子内镜、duai刀、专用注射针、透明帽、圈套器、电切设备、电极片、染色剂、热活检钳、止血钛夹、氧气装置、心电监护以及急救药品、各类注射器等。

1.3 手术方法

实施ESD手术患者均在神志清醒或无痛麻醉下进行（均未行气管插管）。消化内镜下确定手术操作范围，先对需要进行操作的区域使用染色剂进行标识染色，确定好范围后进行电凝标记。待标记完成后，用生理盐水与肾上腺素的混合液使用注射针在病变部位的边缘部顺标记点的外延行多点黏膜下注射，使得病灶抬升，实现病变粘膜同肌组织的分离，继续用duai刀环周切开手术病变位置的少部分黏膜。剥离成功后，评估患者的实际情况，如需止血则按照止血流程进行止血。

2 护 理

2.1 术前检查

根据医生下达医嘱做好术前准备，项目有：血细胞、血型、出凝血时间、免疫感染指标、肝肾功、尿粪常规、心电超声等项目检查。

2.2 术前护理

（1）患者缺乏对ESD基本知识的了解，因为未知极易产生焦虑等负性情绪反应，护理人员要按照病人的实际情绪状态进行针对性心理护理干预，可以通过聊天、相关知识讲解等不同方式，力争改善患者的情绪状态，使得患者以平和的心态参与到疾病的治疗中。

（2）护士在患者手术之前向患者讲授ESD手术的方法原理以及常见注意事项，减轻患者紧张心情，提高患者应对能力，提升患者治疗过程中配合的积极性，有效减少术中意外事件的发生，降低并发症发生的风险[4]。

（3）术前12小时禁食、禁饮，肠道病变的患者要进行肠道准备。准备好预防并发症所需的器械及急救药品。

（4）术前签署风险告知书及手术同意书，麻醉病人签署麻醉风险告知书及麻醉同意书。管床医生应向患者及家属详细讲解操作目的、过程中可能出现的并发症、手术预后及住院费用等相关情况。

2.3 术中配合及护理

2.3.1 胃镜时协助患者取左侧卧位，双腿屈膝，取下假牙，咬上牙垫并固定；肠镜时协助病人取左侧卧位，双腿屈膝，暴露臀部，拉起护栏，保证病人安全。给予病人建立静脉通道、氧气吸入、心电监护，备好手术器械、材料及急救药品。

2.3.2 术前做好充分的准备，手术配合护士与操作医生配合默契，尽量缩短手术时间，对于ESD治疗，出血和穿孔是其主要并发症。在黏膜下注射过程中，操作者控制镜身，助手掌握注射针，注射针外鞘暴露在视野中方可出针头，再行黏膜下注射[5]。

2.3.3 手术过程中密切注意查看病人的生命指征是否有异常，尤其是呼吸频率及血氧饱和度变化情况，使病人的呼吸道随时保持通畅，及时清理口腔及鼻腔内的分泌物，防止发生窒息。密切注意病人有无出血及穿孔等情况发生，若出现手术并发症，备好急救器材，积极配合手术医师进行处置，保证手术过程顺利进行。

2.4 术后护理

（1）手术结束等待病人意识恢复，各项生命指征均正常及病情均稳定后，手术护士与麻醉医生共同陪同护送患者回病房，与病房的护士共同进行交接，确认患者安全后再离开。

（2）按ESD术后护理常规进行护理，护理人员详细讲解病人卧床休息的意义，避免剧烈活动，密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况；遵医嘱适当应用抑酸及黏膜保护剂；高血压、糖尿病患者需控制血压、血糖，并给予每日指标监测；根据术中创面情况，止血药可用1—2周[6]。

（3）手术以后需要禁食、禁饮24小时，可根据手术创面情况适当延长禁食时间，3～5天后若无并发症发生，可进食温凉的流质，软食、普食。忌过饱、过热、辛辣刺激性粗糙食物，如浓茶、咖啡、坚果类、芹菜、韭菜等，可进食米汤、稀饭、烂面条等，以防出血，甚至穿孔。

（4）出血和穿孔是ESD最常见的并发症。手术以后护理人员及时询问病人主诉，要密切观察病人生命指征和腹部、症状的变化情况，有无腹胀、腹痛，呕血、黑便等，病人有无出现头晕、冷汗等异常情况，一旦有异常情况，立即报告医生，并积极配合处理。

（5）手术以后患者及家属经常会担忧手术是否进行的顺利情况，病人可能会出现的并发症以及手术后的效果等情况。此时护理人员要及时向患者及家属做好解释及宣教，加强病人及家属的心理护理，多与家属沟通，关心病人，及时向病人及家属反馈检查及检验结果，对病人提出的问题正确解答，消除其心理负担。

（6）出院指导病人出院后健康知识的掌握与配合是影响病人预后至关重要的因素，护理应在病人出院前做好健康教育，指导病人合理的饮食，注意饮食温度、少量多餐、细嚼慢咽。向患者讲解定期内镜复查的重要性，嘱其2个月复查胃肠镜以观察创面愈合情况，1年内3—6个月复查胃镜1次，1年后复查1—2次/年，以及时发现有无病灶残留及复发。

3 小 结

（1）与传统手术治疗消化道黏膜及黏膜下病变比较，ESD具有创伤小、痛苦少、术后恢复快，安全性高、治疗效果佳、治疗成本低等优势，尤其在根除肿瘤的同时，完整保留胃肠道机能，使更多的早期癌病变患者提高了生命质量。但ESD手术操作时间长、技术难度高、存在一定出血及穿孔并发症发生率[8]。

（2）ESD的手术能否进行顺利及成功，离不开医生、护士的共同努力，默契、熟练的配合，及时有效的观察，可较好地预防和处理可能发生的并发症，提高操作者对手术的信心及手术的成功率。

随着内镜技术的日新月异，ESD不断成熟，临床护理经验的不断总结和累积，对ESD技术的推广也具有非常重要的意义。