1例恶性胃流出道梗阻行内镜超声引导下胃肠吻合术患者的围术期护理

2020-12-09郑小蛟杨洁凤

实用临床护理学杂志(电子版) 2020年50期

郑小蛟，杨洁凤，王倩*

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科，江苏南京 210008）

1 病例资料

患者女，51岁，因“反复腹胀半年加重3月”于2019年10月收住我科。入院时，患者神志清、精神可，饮食欠佳；查体：生命体征均在正常范围，体重指数13.89kg/m2，皮肤巩膜轻度黄染；实验室检查：血红蛋白100g/L,D二聚体2.51mg/L，白蛋白30.3g/L；内镜检查示：胃潴留，幽门狭窄。既往史：患者于2017年外院诊断为肝门部胆管癌，行PTCD引流及放射治疗8次；半年来患者饮食后腹胀明显伴恶心呕吐，体重下降20斤。为改善患者营养状况，2019年9月于我院行介入性鼻肠管置入术，术后予肠内营养支持为进一步解除进食障碍，改善患者生活质量，此次住院行内镜超声引导下胃肠吻合术治疗。入院时主要诊断：肝门部胆管癌、胃潴留、幽门梗阻，带入经皮肝穿刺胆道引流管（PTCD）、鼻胆管、鼻肠管各1根，均在位通畅。

患者入院后予肠内营养支持治疗，积极完善术前检查和术前准备。排除手术禁忌后，入院第3天于消化内镜中心行胃肠吻合术，术中拔除鼻胆管。术后予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、生长抑素预防出血、抗感染等治疗。术后第2天患者体温峰值达38℃，全腹有压痛、反跳痛，腹部CT示腹盆腔渗出、积液，提示并发腹膜炎，予升级抗生素治疗；术后15天，予流质饮食，经鼻肠管泵注肠内营养制剂。术后18天，患者无新鲜出血，拔除腹腔引流管，停用生长抑素；术后第20天，患者病情平稳，予出院。

2 护理

2.1 术前护理

患者入院时带入PTCD管1根、鼻胆管及鼻肠管各1根，术前做好管道护理，妥善固定，保持管道在位通畅，准确监测和记录PTCD管及鼻胆管引流量，引流液的颜色、性质。并积极完善血常规、凝血功能等胃肠吻合术前相关检查。术前准备：于右臂建立静脉通路，用于术中全身静脉麻醉；术前1日停用肠内营养制剂，禁食禁饮8 h，给予胃肠减压。

2.2 术后护理

2.2.1 并发症观察与护理

术后需严密监测生命体征及体温变化，观察患者是否有腹痛，疼痛的部位、性质及程度，观察胃肠减压引流液的颜色、性质及量，观察患者是否有呕血、黑便等出血表现。术后第2天体温升高，最高38℃，全腹压痛，反跳痛，疼痛评分7分，发生腹膜炎,予心电监护密切监测血压，心率，血氧饱和度，遵医嘱使用高级别抗生素，予以患者药物进行降温。（1）胃肠减压护理：胃肠减压期间妥善固定胃管，保持患者有效的活动范围，标识在位清晰。24 h更换负压吸引器1次。保持管道通畅，准确记录引流液的颜色及量，通过对引流液颜色，量，性状的观察，评估是否有活动性出血，判断出血量，及时发现吻合口的相关并发症。术后第7天、第9天患者反复解血便，胃肠减压引流出鲜红色血性液体，血红蛋白持续下降，提示发生活动性出血，遵医嘱予去甲肾上腺素胃内灌注。方法：生理盐水100 mL+重酒石酸去甲肾上腺素注射液8 mg，先予50 mL胃管注入夹闭30 min，间隔2 h再次给予50 mL。（2）其他止血药物的运用和护理：遵医嘱予口服和静脉滴注止血药物，根据不同止血药物的代谢时间，合理安排使用止血药的时间和顺序。严密观察用药反应及出血是否停止。

2.2.2 营养支持

本个案为恶性肿瘤患者，在院期间通过肠内营养+肠外营养支持治疗，患者手术前通过胸片透视确定鼻肠管在位后，予肠内营养液以75 ml/h管饲泵入，每天泵入总量为500 mL，可提供热量1571 Kca,能够满足本例患者的能量需求。根据患者耐受情况（无腹痛腹胀），逐渐更改为每次增加10 ml/h。于2天内调整营养液泵入速度至50 ml/h，总量500 mL，从而保证患者能量需求。患者鼻饲期间，抬高床头至30～45°，使用连续性专用营养泵输注，间隔4 h予温开水脉冲式冲管，保证操作环境清洁干净，每24 h更换营养泵袋。

2.2.3 心理护理

由于病程长、治疗手段复杂、担心疾病预后不佳及生活质量受损，术后反复出血等原因，本例患者在院期间存在焦虑、情绪低落等表现，在做好围术期急救与临床护理的同时，予患者积极的心理疏导和支持，患者在院期间能在医护指导下积极配合治疗。