经阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术联合网片修复术治疗重度阴道前后壁膨出

刘 超，高保军，谢淑红，董小瑞，荆甜甜

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

盆腔脏器脱垂是盆底支持组织薄弱导致盆腔器官下降、脱出，并造成功能异常地一组疾病。其中POP-Q 分期为ⅠⅡ期为轻度脱垂，采用功能锻炼、物理疗法、子宫托、针灸和中医药等非手术方法可获得较满意效果[1]。针对POP-Q 分期 Ⅲ、Ⅳ度的患者则须手术治疗。盆腔脏器脱垂患者多伴有阴道前后壁膨出。笔者总结了95 例经阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术联合网片修补术治疗的重度阴道前壁膨出的临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015 年1 月～2018 年1 月我院收治的重度阴道前后壁膨出。纳入标准：①POP—Q定量评价系统评定为POP-Q Ⅲ度以上的盆腔脱垂；有典型的阴道前后壁膨出；有压力性尿失禁。排除标准：近3 个月内有接受激素或物理治疗；伴有严重的器官衰竭疾病；麻醉禁忌。共收治95 例患者，年龄40～65岁，平均（52.5±5.9）岁，病程3 个月～5 年，平均（3.2±1.2）年；POP-Q Ⅲ度42 例，Ⅳ度53 例，绝经80 例，孕次（3.5±2.3）次，产次（2.6±1.5）次。

1.2 方 法

患者取膀胱结石位，行常规消毒铺巾。先切除子宫及附件。在腹腔内探索坐骨棘及在其上方1～5 cm走行的输尿管，顺坐骨棘后侧方，寻找宫骶韧带。用24cm 长组织钳在后腹膜5 点和7 点平坐骨棘水平出将双侧宫骶韧带残迹后向上、向尾侧反复牵拉，将此残迹伸张。沿侧盆壁向骶骨方向摸清宫骶韧带，其特点为纵向走行、明显增厚。双侧宫骶韧带同法处理。确认输尿管不在钳尖周围2cm 组织内后，用长弯针持夹小圆针，用10 号线在坐骨棘水平上下分3 针缝合两侧宫骶韧带及其间的直肠子宫反折腹膜。宫骶韧带打结留线，用以缝合阴道前壁耻骨宫颈筋膜和直肠阴道腱膜，逐一打结。网片置入成功后缝合阴道残端。

根据阴道膨出情况选择前壁和（或）后壁网片置入术。先于阴道前壁膨出黏膜下方注入分离液，横行切开穹窿黏膜，钳提两侧壁黏膜，并游离之，上推膀胱，分离膀胱间隙，剪开膀胱反折腹膜，夹并牵引穹隆，打开后穹降，下推直肠，打开直肠返折腹膜。将网片置入，并覆盖膀胱前组织，网片顶端凸起可用风险固定于阴道顶端，再固定网片远端。插入器先行试探性插入，明确分离路线。分离好组织通道后，将前路插入器尖端插入网片的一侧口袋，参照箭头指示保持垂直状态插入，直至手柄碰到对侧大阴唇。同时用镊子夹住网片，避免后者滑脱。取出前路插入器。同法插入另一侧。关闭阴道前壁切口。阴道后壁膨出者同法分离阴道直肠间隙，纵行切口阴道后壁全称，钝性分离两侧直肠柱，达骶棘韧带。网片覆盖于直肠前组织，同法固定网片，通道以朝骶棘韧带方向为组织通道，钝性分离后插入后路插入器，关闭阴道后壁切口。阴道后壁膨出超过Ⅲ度者，行全路网片修复（即前后壁均放置网片）。

术后放置阴道支持装置及气囊，24h 后取出气囊，3～4 周后取出阴道支持装置。

1.3 观察指标

一般手术指标包括手术时间，术中出血量，尿管留置时间，住院时间。手术效果（POP-Q Ⅱ度及以下），术后1 年复发（POP-Q Ⅲ度及以上）率。手术前、术后1 年的盆底肌肌电、PFDI-20、PFIQ-7。

1.4 统计学方法

采用Excel2013 整理和分析。手术效果及复发采用n 与%表示。一般手术指标采用“均数±标准差”表示。盆底肌肌电、PFDI-20、PFIQ-7 采用“均数±标准差”表示，手术前后比较配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组95 例患者均顺利完成手术，手术时间（187.5±62.1）min，术中出血量（167.2±74.6），尿管留置时间（3.4±1.1）d，住院时间（6.5±3.1）。术后均达到POP-Q Ⅱ度及以下，达到预期效果。术后1 年复发率为4%（4/95）。术后1 年盆底肌肌电（10.2±1.2）μV，低于术前（11.0±1.5）μV；PFDI-20（11.3±5.3）分，低于术前（72.1±16.2）分；PFIQ-7（9.7±4.2）分，低于术前（70.4±13.2）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后网片暴露6 例，感觉异常2 例。

3 讨 论

子宫和盆底韧带的支持结构包括主韧带、宫骶韧带复合体、膀胱宫颈筋膜、直肠筋膜及软组织等[2]。盆腔器官膨出的主要原因为主韧带和阴道旁侧支持韧带结缔组织的损伤。阴道穹隆悬吊是盆底重建手术的关键[3]，包括经腹骶骨阴道缝合术、经阴道宫骶韧带悬吊术、髂尾肌筋膜固定术、骶棘韧带固定术。经阴道宫骶韧带悬吊术被认为是治疗穹隆脱垂的标准。

子宫骶骨韧带高位悬吊术时有McCall 在1938 年发明的，术式是基于直肠子宫陷凹成形术、mayo 子宫陷凹成形术演变而来，又称为McCall 后陷凹成形术[4]。子宫骶韧带是盆底第一水平的主要支持结构[5]。宫骶韧带复合体的损伤可破坏盆隔完整性，导致阴道膨出、子宫脱垂等症状。近宫颈部的骶韧带具有可靠的牢固性，其最大承载重量为17kg[6]。手术原理为在坐骨棘水平或宫骶韧带的中段缝合宫骶骶韧带；将阴道穹隆悬吊于骶韧带上，即在坐骨棘以上水平悬吊阴道，同时重建耻骨宫颈筋膜和阴道直肠筋膜，从而使主韧带、宫骶韧带复合的体的第一水平缺陷得到重建。

在盆底重建手术中，穹隆悬吊的高度和耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜的长度，阴道壁中线折叠缝合及会阴体修补也可适当延长阴道长度。子宫骶骨韧带高位悬吊术不仅可解决脱垂问题，还能获得足够的阴道深度和宽度，可满足患者对性生活的需求[7]。

子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗盆底器官脱垂已有一定报道。Doumochitsis 等[8]采用子宫切除联合子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗POP-Q Ⅱ、Ⅲ度盆底器官脱垂，其术后均可达到POP-Q Ⅰ度。一项为期5 年的随访研究发现，子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗盆底器官脱垂5 年复发率为15.3%，2 例接受了再次手术[9]。鲁永鲜等[10]研究发现，子宫骶骨韧带高位悬吊术对前、中、后盆底器官复位成功率分别为96.8%、100%、100%。Margulies 等[11]回顾了1996 年～2007年美国数据显示子宫骶骨韧带高位悬吊术对前、中、后盆底器官复位成功率分别为81.2%、98.3%、87.4%。提示子宫骶骨韧带高位悬吊术临床效果可靠。

子宫骶骨韧带高位悬吊术是基于子宫脱垂、阴道穹隆脱垂，即中盆腔缺陷。而盆腔器官脱垂往往是多部位、多方向的，几乎一半以上的子宫阴道穹隆伴有膀胱膨出。轻度以阴道膨出者，采用单纯悬吊可获得理想效果。但对于膨出严重者，穹隆悬吊术的同时还需进行阴道前后壁膨出的修补。经阴道网片置入术即在阴道前后壁放置合成网片，用于支持阴道前后壁筋膜。网片置入术的严重并发症较高，如阴道网片暴露、持续慢性疼痛、阴道瘢痕挛缩、排尿功能障碍、神经肌肉异常等[12]，故其临床应用有较大争议。

以往网片主要采用聚丙烯网片，手术过程中需对网片进行修剪。现已有全盆底网片修复系统，从而大大降低了手术操作难度。Prosima 网片为Marcus Carrey 发明，称之为无体表穿刺孔的盆底修复系统。Prosima 网片呈“Y”状，共两张，当阴道壁分离至坐骨棘前上方及骶棘韧带处时，借助配套的阴道支持装置、气囊、注射器及插入器等器械辅助置入。网片联合可进行全面修补。补片前后径6cm，左右径8cm，术中对阴道前后壁分别修补，而不覆盖阴道顶端，进而避免网片对顶端侵蚀，降低网片局部暴露发生几率。网片置入主要针对POP-Q Ⅱ～Ⅲ度且以阴道前后膨出为主者，而较少用于单纯阴道前后壁膨出者。也有学者将其扩展至Ⅳ度盆腔器官脱垂患者，获得较为满意效果[13]。笔者认为，骶韧带高位悬吊术可从第一水平进行盆底提升，网片可修复前后盆腔缺陷及第二水平修补。二术式联合，先修复中盆腔，后修复前后盆腔，可达到盆底重建的全面修补。

Prosima 网片可用于前路、后路和顶端的修补。全路修补即为两张网片可联合使用。有学者提出，前、中盆腔缺陷者，可采用高位骶骨韧带悬吊术联合前路Prosima 网片置入，而后壁膨出Ⅲ度及以上者，须联合全路修补术。这种策略加强了盆底重建对组织的固定。插入器放置于网片上网带顶端的口袋内，协助将网片放置到已经分离好的路径上，在一定程度上避免了路径偏倚和网片的滑脱。阴道支持装置是用于在网片植入及阴道切口关闭后为阴道组织提供支持直至愈合的支撑装置，气囊附着在其前端，用于替代术后的纱条填塞。阴道支持装置可分为大中小三个型号，选择合适的市场是治疗脱垂成功的关键。贴合的标准为 当阴道支持装置紧贴阴道上2/3 时，期远端针眼位于处女膜环上1cm 处。中度盆腔脏器脱垂患者经Prosima 网片置入治疗效果较好。Zyczynski 等[14]报道了中度盆腔脏器脱垂患者置入Prosima 网片后1 年治愈率为76.9%（POP-Q 0-Ⅰ度），一项跨国研究报告显示，中度盆腔脏器脱垂患者置入Prosima 网片后1 年治愈率为76.9%（POP-Q 0-Ⅰ度）77.1%，2 年治愈率为69.1%[15]。本文经采用阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术联合网片修复术治疗重度阴道前后壁膨出，术后均达到POP-Q Ⅱ度及以下，达到预期效果；术后1年复发率为4%，远期效果较为满意。网片置入相关并发症不可忽视。本研究中术后网片暴露6 例，感觉异常2 例。这可能与补片面积较大有关[16]。

综上所述，经阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术联合网片修复术治疗重度阴道前后壁膨出的手术效果可维持较长时间，进一步降低术后复发。