微创经皮肾镜联合输尿管软镜对复杂性肾结石的疗效及血清学指标的影响〔1〕

卢喜伟，傅荣升，吴俊武，梁威，姜吉明，邱荣利，汪美平，杨俊勇

(樟树市人民医院，江西 樟树 331200)

肾结石是一种泌尿系统的常见疾病，是由于钙、草酸、胱氨酸等晶体物质在肾脏中的异常聚集所导致的，其中以草酸钙结石最为常见，临床上主要表现为腰痛、尿闭、血尿等[1]。而复杂性肾结石是指直径>2.0 cm的巨大型结石，具有分布广泛、结石数目多的特点，往往无法通过单次手术将结石全部清除，而多次手术会给患者的身体健康带来较大影响[2]。目前对于复杂性肾结石的首选治疗方式为经皮肾镜取石术，且随着微创技术的发展，微创经皮肾镜被广泛应用于治疗复杂性肾结石，疗效也较传统肾切开取石术有所提高。但肾镜活动性较差，治疗时有一定难度，因此其一次性清除率无法取得突破。输尿管软镜创伤小、安全，逐步被应用于复杂性肾结石的治疗，并取得较好成效[3-4]。本文分析微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2019年3月来院治疗的92 例复杂性肾结石患者，按随机数字表法分为经皮肾镜和联合组，每组46 例。联合组中男26 例，女20 例；年龄(41.63±10.81)岁；结石直径(3.24±0.57)cm；结石类型：鹿角型结石11 例，肾盂结石15 例，肾盏多发结石20 例。经皮肾镜组中男27 例，女19 例；年龄(42.15±10.67)岁；结石直径(3.30±0.59)cm；结石类型：鹿角型结石12 例，肾盂结石16 例，肾盏多发结石18 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：在我院经CT检查确诊为复杂性肾结石者；既往无结石手术者；对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准：存在凝血功能障碍者；处于月经期女性；肝肾功能不全者；泌尿系统感染者。

1.3 方法

所有患者于术前半小时给予预防性抗生素治疗，行全身麻醉。经皮肾镜组患者采取微创经皮肾镜取石治疗：让患者呈侧卧位，置入输尿管导管，随后采用16G穿刺针在超声引导下穿刺肾盏，建立经皮肾通道，置入肾镜(德国WOLF)进行碎石、取石操作。联合组患者采取微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗：让患者呈斜仰截石位，置入输尿管导管，在B超引导下于11肋间穿刺肾盏，拔除针芯，若有尿液从穿刺针套管中流出，则穿刺成功。沿针管将斑马导丝置入体内，并切开皮肤及组织进行扩张穿刺，建立经皮肾镜取石通道，进行碎石、取石。拔出输尿管导管，将斑马导丝沿患侧输尿管开口置入，将输尿管软镜鞘沿导丝置入，寻找剩余结石，用钬激光击碎，冲至肾镜可见处后取出。两组于术后3～7 d拔出留置导尿管与肾造瘘管。

1.4 观察指标

记录两组患者术中出血量、手术时间、排气时间和住院时间等一般指标；分别于手术前以及手术后1个月采集患者空腹静脉血进行离心，去上层血清，采用全自动生化分析仪(南京颐兰贝生物科技有限责任公司)检测尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)水平；统计两组患者结石清除率(术后1 d及1个月后复查显示残留结石直径<4 mm并且无临床症状或无结石视为结石清除成功)和术后出血、感染、尿瘘等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 一般指标

联合组患者术中出血量明显少于经皮肾镜组，手术时间、排气时间和住院时间均短于经皮肾镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者手术一般指标比较

2.2 肾功能指标

手术前两组患者BUN，Scr及CysC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后两组患者肾功能指标水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组低于经皮肾镜组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 手术前后两组患者肾功能指标水平比较

2.3 结石清除率和并发症发生率

联合组结石清除率为93.48%(43/46)，经皮肾镜组结石清除率为78.26%(36/46)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.389，P<0.05)。联合组出血、感染、尿瘘等并发症总发生率少于经皮肾镜组，差异有统计学意义(χ2=3.903，P<0.05)(见表3)。

表3 两组并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

复杂性肾结石指的是不完全或完全性多发性肾结石、鹿角型肾结石，其复杂程度与结石的形状、位置、大小、成分和是否发生尿路感染以及肾功能情况等因素有关[5]。开放性肾切开取石是一种治疗肾结石的传统方法，手术时需切开肾实质，对患者造成的创伤较大，同时结石清除率低，并发症多，临床上具有较大的局限性[6]。目前经皮肾镜技术已广泛应用于治疗肾结石。欧洲泌尿外科学会和美国泌尿外科学会均将其作为治疗复杂性肾结石的首选方法[7]。但大量临床实践发现，由于肾脏结构的复杂性以及结石分布状况的影响，单一通道的经皮肾镜碎石取石术往往难以发现并清除所有结石，多通道虽可提高结石清除率但也会增加手术风险和对肾脏的损伤。1964年Marshall首次用输尿管软镜对输尿管中段内结石进行检查，输尿管软镜碎石术逐渐被用于泌尿结石的治疗中[8]。由于软镜的灵活性，在治疗时无需建立其他通道，手术创伤小、术后恢复快。相关报道显示[8]，输尿管软镜在治疗复杂性肾结石时需要分期进行才可达到理想的除石效果，较大程度地增加了患者的经济负担。郭峰等[9]应用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，最终一期结石清除率达到85.9%。本研究显示联合组的结石清除率高于经皮肾镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，这表明微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石具有较高的结石清除率。本研究结果显示，联合组患者术中出血量明显少于经皮肾镜组，手术时间、排气时间和住院时间均短于经皮肾镜组(P<0.05)，并发症总发生率少于经皮肾镜组(P<0.05)，提示微创经皮肾镜联合输尿管软镜可缩短患者手术时间，减少术中出血量和并发症，减轻患者经济负担。

BUN是蛋白质代谢的产物，当肾小球滤过能力降至正常滤过能力的50%以下时，其水平将迅速上升。Scr是肌酸代谢的产物，能够较好地反映肾脏的排泄功能，当肾功能受损时，其在体内的含量将升高，成为一种对人体有害的毒素。CysC的灵敏度极高，在肾脏损伤的早期，其含量就会迅速上升，因此可较好地评价肾脏功能。以上三个指标可有效评价患者肾脏功能，其水平越高则表明患者肾脏损伤越严重[10]。本研究显示，治疗后两组患者三项指标较治疗前均降低(P<0.05)，且联合组低于经皮肾镜组(P<0.05)，这表明微创经皮肾镜联合输尿管软镜能够降低患者血清学指标，从而减轻肾功能损伤，改善预后。

综上所述，微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效显著，能够减轻患者肾功能损伤，安全可靠。