浅谈上海长护险的试点成效与商业护理保险的发展契机

金振华 中英人寿保险股份有限公司上海分公司

一、上海长护险试点情况概述

上海市先于全国10至15年进入老龄社会，其人口老龄化、高龄化以及随之而来的老年人护理需求大幅增加的问题显得更为突出。自2017年《上海市长期护理保险试点办法》和《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》两项制度出台后，上海正式开展了长期护理保险（简称“长护险”）试点工作。试点至今，上海市长期护理保险制度运行颇具特色。上海制定了规范统一的需求评估流程，建立了多层次的长期护理服务体系、完善的长期护理保险信息系统，强调长期护理的服务质量与制度实施过程中的监督控制，但在保障范围、财务可持续性、服务与需求匹配度、护理能力等方面还有待完善。

2018年1月，上海市政府修订了《上海市长期护理保险试点办法》，文件明确了上海市人力资源和社会保障局（市医保办）将会同市发展改革委、市民政局、市卫生计生委、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。与此同时，上海市政府还配套出台了一系列文件，如《上海市长期护理保险社区居民和养老机构护理服务规程（试行）》《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》《上海市长期护理保险结算办法（试行）》等。这些配套政策出台后，符合长期护理保险申请条件的参保人员在接受社区居家照护服务时可享受90%的费用报销，接受养老机构照护的报销比例为85%，这一保障很大程度上缓解了部分失能老人家庭的经济负担，让专业护理不再是无法承载之重，也进一步提高了老年人的生活质量。目前，根据实际情况反馈，社会公众尤其是享受长护险服务的老年人对上海实施的长期护理保险的整体满意度还是比较高的。

二、上海长期护理险试点中出现的问题

（一）商业性长期护理保险政策和发展不成熟

上海市长期护理保险制度的试点，目前由政府主导，护理保险制度的商业性痕迹不明显，与其他人身险产品相比，我国商业长期护理保险发展不够成熟，市场份额相当小。长期护理保险只是作为一个尝试性保险制度的存在而运行，针对长期护理保险尚没有明确的法律规章，这样就导致了许多实际操作中遇到的纠葛，特别是牵扯到多方利益纷争的情况，缺乏可以遵循的判定依据，同时也无法为整个长期护理保险运行过程提供强有力的保障，这也就显得商业性护理保险的加入尤为重要。

（二）长期护理保险的缴费和给付缺乏多元化

目前上海市长期护理保险基金筹集未实行个人缴费，过度依赖医保基金，缺乏可持续性。从国际经验来看，很多国家建立长护险制度后基本明确个人需要缴费，长护险作为一个独立运行的险种，亟须建立专门的长护险基金和多元化的筹资机制。长护险设计还须完善。

（三）长护险设计尚缺乏系统性

目前长护险功能与养老保险、医疗保险功能上有交叉重叠。长护险政策的实施目标应区别于为老服务和医疗护理。长护险服务是为失能老人提供基本生活照料以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。由于目前长护险定位尚不清晰，因此造成长护险提供的服务与基本养老服务及医疗保障服务存在很多重叠，使服务人员和服务对象对长护险提供的服务容易产生误解。

（四）保障范围仍存在局限性

人力资源和社会保障部办公厅发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》对长护险的保障范围有明确的规定：“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。”在15个长护险试点城市中，有8个城市选择了以Barthel指数评定量表为依据来评估重度失能老人，其中长春市还引入了肿瘤患者卡氏（KPS）评估表。

从试点情况看，上海市长期护理保险制度试点只对参保年龄和失能状况有要求，对于年龄未满60周岁但又确实需要长期照护的病人不能纳入该体系。对于这种情况，长护险应该打破年龄界限，扩大保障范围，充分考虑中轻度失能老人以及非老年失能群体的长期照护需求。

三、对我国长期护理保险发展的建议

目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式，分别是以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。其中，美国的长期护理保险市场化程度最高，日本的长期护理保险政府负担得最多。从这两个国家的成功经验与发展瓶颈可知，一方面，商业长期护理保险产品的开发和定价依赖长期和广泛的经验数据积累，成功的商业模式在短期内很难实现；另一方面，过高的社保报销比例除了增加财政压力外，也会影响长期护理保险市场化的发展。

目前，我国的健康险中的护理保险市场还是一片蓝海，但现行的政府完全承担和原先的仅靠市场化手段的方式都存在风险过于集中的问题，因此笔者对我国长护险未来的探索与发展提出如下建议：

（一）推行团体护理商业保险模式

2019年7月发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出，要开展老年健康促进行动。关于“老年健康促进行动”，包括个人和家庭、社会、政府三个层面，共9项指标和23项具体的行动内容，要求在未来10年，降低65岁至74岁老年人失能发生率，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降。可见如今老年人失能已成为了一个相对概率较大的事件，失能人员数量随着老年人口数量的增加而增加。那么单独一人投保，保险公司承担风险太大，而团体投保可将风险弱化，接下来，团体护理商业保险模式或将成为保险公司下一步发展的重点。

（二）针对中高端人群开发商业性长期护理保险

和普通医保一样，长期护理保险也只是一份基础的社会保障，中高端收入人群对服务质量、服务环境等都有一定的要求。那么，针对这部分人群，不管是接受居家照护，还是去中高端养老机构接受照护，开发商业性长期护理保险产品都具有一定的想象空间。

民众的护理需求是多层次的，需要一个多元化制度协调发展的保障体系予以支撑，长期护理保险在缓解当前人口老龄化问题、保障老年人正常生活、补充现有社会保障方面发挥着不容忽视的作用，我们需要借鉴国外相关实践中的先进经验。他山之石可以攻玉，也要结合我国复杂的现实国情以及在长护险制度试点实施中遇到的问题进行研究，完善长期护理保险制度的设计，以社会保险为主、商业保险为辅，充分发挥金融保险保障民生、服务民生的积极作用。

2020年9月16日，国家医保局、财政部联合发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，这份意见明确了长护险作为社保“第六险”的定位，其独立于医疗保险，成为新的保障制度。该意见初步提出了长期护理保险的总体要求、基本政策等相关内容。其中，明确长期护理保险将作为独立险种，保险金以单位和个人缴费为主，并同时探索互助共济的资金筹集方式，为符合条件的失能老人与残疾人提供长期护理服务。