长护险背景下失能人群机构护理等级评定标准研究

2020-12-08吴海波张珺茹沈玉玲江西中医药大学经济与管理学院

上海保险 2020年11期

吴海波张珺茹沈玉玲江西中医药大学经济与管理学院

研究表明，目前我国有高达4000余万因年老、疾病、伤残、意外、智障等原因而导致的失能、半失能人群（吴海波、雷涵、李亚男，2017），其中重度失能、失智人员近1000万（刘同昌，2016）。庞大的失能人群必然给个人、家庭和社会带来不可小觑的沉重的事务性负担与经济性压力。面对不可回避的失能问题，国家人社部决定在青岛、上海等15个地区开展长期护理保险试点工作，希望通过政府购买服务的方式，委托保险公司为失能人员做好护理服务工作。为失能人群提供优质、高效、便捷的护理服务不仅是维护失能人员基本生存权利和生命尊严的需要，同时也是提高其生活质量、减轻失能家庭事务性和经济性负担的需要。然而，当前我国护理服务的市场供应还远不如人意，尤其是机构护理服务还很不完善，存在服务项目不清晰、服务内容不明确、服务依据不科学、服务频率不合理、服务时间不精准等诸多问题。国内外实践经验表明，解决诸如此类的问题，关键是要在分清失能等级的基础上，划分护理服务等级、评定护理服务标准，只有这样，才能真正为不同失能人群提供形式多样、内容丰富的精准化护理服务。

一、机构护理存在的主要问题

所谓“机构护理”，是指为了提高失能人员的生活质量、改善失能人员的生存状况、延长失能人员的生命周期、帮助失能人员恢复健康等，由专业护理机构、专业养老机构、社区养护中心、医养结合型医疗机构等各种专业机构为失能人员提供的包括生活照料、康复指导、病情监测以及心理安慰等在内的各种非医疗性护理服务。

当前，我国机构护理还处于起步阶段，还存在诸多亟待解决的现实问题。具体表现为：第一，护理机构数量严重不足，尤其是专业性较强的大型或连锁型护理机构太少（孙可、孙超、胡慧秀，2019）。我国虽然早在上世纪90年代就已进入了老龄社会，但居家护理意愿一直占据主导地位，民众的机构护理意识始终不强，导致我国机构护理市场起步较晚，迄今还处于起步和摸索阶段。第二，护理机构结构不合理。在目前为数不多的护理机构中，大多数还是以低端养老机构和并不专业的社区与乡镇医疗卫生机构为主，中高端专业护理机构和医养结合型医疗机构缺失较为严重。第三，机构分布不合理且可及性差。大多数护理机构都分布在大中城市，而广大的乡村，尤其是偏远农村地区却很少有专业护理机构分布，导致乡村地区的护理服务可及性差（李珍，2018）。第四，护工方面的问题较为突出。护理服务工作做得好不好，是否有足够多的高素质护工是关键。然而，当前护工问题还非常突出，主要体现为护工数量严重不足、护工流失率高、护工职业素养偏低、护工年龄及性别结构不合理（大多数护工年龄偏大且男女比例严重失衡）、护工招聘难等。

除上述问题外，当前，我国护理市场还有一大问题不容忽视，即面对失能程度不一的护理对象，护理服务通常等级不明甚至等级不分。且不说居家护理毫无等级可言，就连机构护理也往往忽视了服务划分等级的必要性。机构给不同失能人员提供的服务在项目、内容、依据、频率和时间等方面差别并不明显，有的甚至千篇一律。这样的服务不仅简单、单一，而且缺乏针对性，难以达到“提高失能人员生活质量、维护失能人员生命尊严、为失能人员提供精准服务”的服务要求与目的。

二、机构护理划分等级的必要性

面对机构护理存在的上述种种问题，在划分失能等级的基础上，加快护理服务等级评定步伐，可谓势在必行。这一方面是破解机构护理现存问题的需要，另一方面也是明确护理机构职责、提高护工护理水平、节约机构护理成本、提升机构服务效率的需要，同时更是为失能人员提供精准化服务的需要。

（一）明确护理机构职责的需要

护理机构多种多样，既有专业的护理院、社区护理中心，也有各种类型的养老院、养老中心，同时还有医养结合型医疗机构等。不同的机构自身条件与能力各不相同，在护理服务的提供方面具有不同的优势与特色，有的擅长生活照料，有的擅长意外护理，有的擅长疾病看护。护理服务划分等级的目的，实质上也就是要让护理机构明确自己的职责定位，引导专业的机构做专业的服务，面对形形色色的失能人员，不要越俎代庖、面面俱到（曹信邦、张小凤，2018）。

（二）提高护工护理水平的需要

如果护理不分等级，就意味着护工必须是万能的，然而这几乎是不可能的。一方面，护工的精力是有限的，他们不可能将有限的精力投入到无限的护理工作中；另一方面，护工所掌握的护理技能也是有限的，某一个护工可能精通某一方面的技能，而不是所有的护理技能。在此背景下，万能的护工其实也就意味着护理水平的一般化和护理效率的普通化。如果对服务划分等级，进行相应的技能培训，护工也就能够由原来的“万能型”变成“专业型”，从而有效提高其服务能力与水平。

（三）提升机构服务效率的需要

不同的失能人员，应该给予不同的服务。张三需要的服务，未必适合李四。如果每个人的服务都千篇一律，这就必然意味着对某些人而言，有些服务是多余的或者无效的。如果在失能人群划分等级的基础上，根据不同的等级提供不同的护理服务，不仅能有效提高服务效率，而且还能节约服务成本，将无效的服务项目排除于服务内容之外。

（四）为失能人员提供精准化服务的需要

众所周知，导致失能的原因是多方面的，既有疾病、年老方面的原因，也可能是因为伤残、意外所致，因此，失能的表现形式也多种多样。因疾病、年老方面的原因导致的失能，通过科学、专业的护理，部分失能人员是可以恢复一定基本自理能力的，其生活质量能够得到相应的改善；而因为伤残、意外所导致的失能，往往具有不可逆转性，护理只能让其活得更有尊严，对于恢复其自理能力基本无帮助。由此我们认为，面对不同的失能人群，只有将护理服务划分等级，才能真正为其提供精准、有效的服务。

三、机构护理等级评定标准的构建

机构护理要划分等级，首先必须明确失能等级评定标准，构建失能等级评定指标体系，分清失能程度，根据失能的轻重缓急提供多样化的护理服务。

（一）构建失能等级评定指标体系

失能等级评定指标体系的构建，首先必须通过德尔斐法（Delphi）筛选失能评定指标，即在广泛征询护理、医疗、康复、保险、监管等相关领域专家意见的基础上，筛选失能等级评定指标，并根据护理对象失能等级的不同，从肢体功能、自理能力、思维能力、情绪能力、潜在风险等五个方面构建由轻度、中度和重度三个等级组成的失能等级评定指标体系。详情如表1。

评分说明：肢体功能只要有一项指标不健全，即认定为重度失能人员。如果肢体功能无障碍，得分30分以上（含30分）者，认定为重度失能人员；得分15～29分之间者，认定为中度失能人员；得分14分（含14分）以下者，为轻度失能人员。表中选项均为单选，只能在A、B、C、D中选一项，各项加总即为最后得分。

（二）构建机构护理等级评定标准

在确立机构护理等级评定标准之前，首先必须明确护理服务等级。通常情况下，可将护理服务分为三个等级，即二级护理、一级护理和特级护理（柏亚妹、钟琴、宋玉磊等，2019）。其中二级护理属于基础护理，其护理对象为轻度失能人员；一级护理为强化护理，其护理对象为中度失能人员；特级护理为专门性护理，其护理对象为重度失能人员。

▶表1 失能等级评定指标体系

机构护理等级评定标准由护理服务项目、服务明细、服务内容、服务频次和服务时间组成。护理项目通常包括个人卫生护理、饮食起居护理、居室卫生护理、医疗康复护理、生活照料护理等；服务明细与服务项目相对应，包括更衣、洗头、理发等；服务内容是服务明细的具体说明，是护理服务的主体和核心；服务频次是指一定时间内的服务频率，是服务内容在时间上的保障，通常以日、周、月、季等为单位，特定情况下视具体情况而定；服务时间是指每一服务频次所必须花费的具体时间，通常以分钟、小时为单位，是服务质量的重要保证。根据护理服务对象失能等级的不同，护理服务标准也必然有所差异。

1.二级护理等级判定标准

二级护理是三类护理级别中等级最低的一类，其服务对象为轻度失能人员。所谓轻度失能人员，是指吃饭、穿衣、行走、翻身、如厕、洗澡、视听等7个指标中，有1到2个指标有一定的障碍，但完全能自理的人。对轻度失能人员的护理，主要以个人卫生、居室卫生、日常生活等方面的护理为主，饮食起居、康复医疗方面的护理为辅。具体护理标准见表2。

2.一级护理等级判定标准

一级护理的服务对象为中度失能人员。所谓中度失能人员，是指吃饭、穿衣、行走、翻身、如厕、洗澡、视听等7个指标中，有3到4个指标有一定的障碍，但基本能自理的人。对中度失能人员的护理，既要强调个人卫生、居室卫生和日常生活方面的护理，同时也不能忽视饮食起居和医疗康复方面的护理，具体内容见表3。

3.特级护理等级判定标准

特级护理的服务对象为重度失能人员。所谓重度失能人员，是指吃饭、穿衣、行走、翻身、如厕、洗澡、视听等7个指标中，有5个以上指标存在较大障碍，完全无法自理的人。重度失能人员通常需长期卧床，因此，对其护理是全方位的，具体见表4。

四、机构护理等级评定标准构建中值得重视的若干问题

（一）允许等级评定标准存在差异性

为增强等级评定标准对不同机构、不同地区的适用性，等级评定标准在运用过程中并不要求全国一盘棋，各机构可以存在一定的差异（王莉，2018）。即各机构可根据自身软硬件条件、所在地区经济发展水平、失能群众的护理服务需求等实际情况，对某些指标进行适当的调整；在服务内容、服务时间、服务频率等方面均允许有一定差异。

▶表2 二级护理等级判定标准

▶表3 一级护理等级判定标准

▶表4 特级护理等级判定标准

（二）强调等级评定标准的动态性

本研究构建的机构护理等级评定标准是基于长期护理保险一年多来的试点实践，对当前正开展试点工作的15个地区具有很强的现实指导意义。但我国最终目的是要在不久的将来建立全国性长期护理保险制度，这就要求机构护理的等级评定标准能够根据未来实际情况的变化从不同的角度和方面进行动态调整，即等级评定标准不是一成不变的，而应该随着现实需求的变化做出相应的调整。