难治性胃食管反流病患者中的胃蛋白酶原及胃泌素17水平与食管反流情况的研究

宾楚轩，陈 婧，冯 跃，郭宝娜，郭子浩，李 莉，展玉涛，张 川

首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一组因胃内容物向食管反流引起相应症状的疾病，主要表现为反酸和烧心[1]。近年来，中国的GERD发病率不断升高[2]。最常见的治疗方式为服用质子泵抑制剂(proton-pump inhibitors，PPIs)，以抑制酸分泌。然而据文献报道，有10%～40%的患者对该治疗方式无效[3-4]。

连续使用8周PPIs效果欠佳的患者，称为难治性胃食管反流病(refractory GERD，rGERD)[5]。rGERD治疗效果不佳，造成医疗负担加重，增加患者痛苦，故对于rGERD发病机制的研究显得尤为重要。目前，越来越多的研究表明，GERD不仅是酸相关疾病，脑-肠轴的异常也可导致包括GERD在内的多种胃肠道疾病，多种胃肠道激素均参与脑-肠轴，并可影响胃肠蠕动、酸分泌等活动。但它们在GERD发病机制中的作用并未完全被揭露。在这些胃肠道激素中，胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)是胃蛋白酶的前体，其在酸的作用下可变成胃蛋白酶，而胃泌素17(gastrin-17，G-17)是刺激胃酸分泌的激素。在本研究中，我们通过测量rGERD患者的血清PGⅠ、PGⅡ及G-17水平，并记录食管反流和动力情况，以此来揭示它们之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年4月至2019年3月就诊于我院消化内科的rGERD患者。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)已诊断为GERD，标准剂量服用PPIs 8周症状仍无改善；(3)患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)有胸、腹部手术史；(2)患有严重心、脑、肺部疾病；(3)合并消化道肿瘤或食管裂孔疝；(4)长期服用抗凝药物及严重凝血功能障碍；(5)鼻腔畸形、近期有鼻咽部手术无法行24 h pH-阻抗监测、食管高分辨测压(high resolution manometry，HRM)。所有患者均行24 h pH-阻抗监测、血清检测PGⅠ、PGⅡ及G-17水平。所有受试者在接受检查前停用抑酸剂(如PPIs、H2受体阻滞剂)和影响胃肠动力的药物(如莫沙必利、吗丁啉)1周。所有患者均签署知情同意书，本研究已通过伦理委员会审核(伦理审批号：TRECKY2019-114)。

1.2 方法

1.2.1 血清学检测：入组患者均空腹抽取静脉血5 ml，3 000 r/min离心30 s，取出血清并存储于-80 ℃冰箱中。血清PGⅠ、PGⅡ及G-17检测均采用酶联免疫吸附法测定，采用芬兰BIOHIT公司生产的试剂检测。

1.2.2 24 h pH-阻抗监测：所有入组患者均接受24 h pH-阻抗监测，检查设备为荷兰MMS公司研发的Ohmega动态pH-阻抗监测系统。操作员将导管(带有8个阻抗电极和1个pH电极)经鼻腔插入胃腔(此时监测仪上显示pH值为2～3)，再将导管上提至食管下括约肌上缘约5 cm处，固定后开始记录。检查期间患者保持平时规律作息及饮食方式，并记录卧位、饮食及发生反流症状的时间。24 h后拔除导管并记录数据。主要指标：(1)直立位时，酸反流(pH≤4)次数、弱酸反流(47)次数，液体反流次数、混合反流次数、气体反流次数；(2)仰卧位时，酸反流(pH≤4)次数、弱酸反流(47)次数，液体反流次数、混合反流次数、气体反流次数。

1.2.3 食管HRM：使用36通道固态高分辨测压系统(荷兰MMS公司)。检查前禁食、水8 h，将测压导管经鼻插入胃内，调整位置后固定，正确标注上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)、下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)位置，嘱受试者平静呼吸不做吞咽动作，采集UES、LES静息压，随后吞咽10次，每次吞咽5 ml纯净水，记录吞咽时食管蠕动过程及UES、LES压力变化后完成检查。主要采集指标：远端收缩构成(distal contractile integral，DCI)、4 s完整松弛压力(integrated relaxation pressure，IRP4s)、远端潜伏期(distal latency，DL)、食管下括约肌平均静息压(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、食管体部蠕动情况，通过食管动力的2014版芝加哥分类V3.0版[6]分为：食管蠕动功能正常、轻度食管动力障碍(食管无效运动、蠕动缺失)、重度食管动力障碍(无收缩)。

1.2.4 分组：根据24 h pH-阻抗监测结果，反流评分正常界值如下：直立酸反流评分<45分，直立弱酸反流评分<31分，直立无酸反流评分<14分，直立液体反流评分<46分，直立混合反流评分<41分，直立气体反流评分<29分；仰卧酸反流评分<8分，仰卧弱酸反流评分<5分，仰卧无酸反流评分<3分，仰卧液体反流评分<13分，仰卧混合反流评分<3分，仰卧气体反流评分<1分[6]。

2 结果

2.1 一般情况共收集73例rGERD患者，均行血清PG、G-17、HRM及24 h pH-阻抗监测，男25例，女48例，年龄35～82岁，平均年龄61.4岁。其中食管蠕动正常36例，轻度食管动力障碍27例，重度食管动力障碍10例。根据24 h pH-阻抗监测指标的情况，分别将入组患者分为正常组和异常组，各个指标分组情况如表1所示。

表1 24 h pH-阻抗监测指标患者分布情况[例数(%)]Tab 1 The distribution of patients with 24-hour pH impedance monitoring [n(%)]

2.2 PGⅠ水平与反流情况的关系PGⅠ血清水平与反流的关系如表2、图1～2所示，其中仰卧液体反流正常组及异常组PGⅠ水平分别为(166.3±38.2)μg/L、(138.8±32.4)μg/L，两组比较，差异有统计学意义(P=0.044)。

2.3 PGⅡ水平与反流情况的关系PGⅡ血清水平与反流的关系如表2、图1～2所示，直立混合反流正常组及异常组PGⅡ水平分别为(19.4±11.8)μg/L、(27.6±14.8)μg/L，两组比较，差异有统计学意义(P=0.016)。

2.4 PGⅠ/Ⅱ比值与反流情况的关系PGⅠ/Ⅱ比值与反流的关系如表2、图1～2所示，其中直立弱酸反流正常组及异常组PGⅠ/Ⅱ比值分别为10.1±3.9、7.7±3.3，两组比较，差异有统计学意义(P=0.012)；直立混合反流正常组及异常组PGⅠ/Ⅱ比值分别为10.3±3.8、7.1±2.8，两组比较，差异有统计学意义(P=0.001)。

2.5 G-17水平与反流情况的关系G17血清水平与反流的关系如表2、图1～2所示，各组之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ、G17血清平均值与反流情况的关系Tab 2 The relationship between the PGⅠ， PGⅡ, G17 serum levels, ratio of PGⅠ/Ⅱ and the different reflux groups

注：*P<0.05。

注：*P<0.05。

3 讨论

GERD的病因包括食管下括约肌松弛、食管裂孔疝、食管廓清功能减弱、胃排空障碍、内脏高敏感、腹型肥胖等多因素[7-8]。PPIs治疗GERD的有效率最高可达78%[9]，对于rGERD的发病机制是近年来研究的热点，其中就包含脑-肠轴。脑-肠轴是由自主神经、消化道、肝脏、胰腺组成，多种神经内分泌激素参与调节消化道运动、酸分泌等多种生理结构[10]。在众多脑肠肽中，PG、G-17均与胃酸分泌相关，但与GERD发病的关系研究较少。我们这次检测了一组rGERD患者的血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，探究它们与反流情况的关系，试图解释部分rGERD的病因。

PG是胃蛋白酶的前体，根据分子式不同，分为两个亚型，分别是PGⅠ、PGⅡ。目前多项研究表明，PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ可用于萎缩性胃炎、胃癌的预测。有文献指出，PGⅠ<61 μg/L、PGⅠ/Ⅱ<11.9可预测萎缩性胃炎，PGⅠ<53.75 μg/L、PGⅠ/Ⅱ<7.55可预测胃癌[11]。而在GERD的诊断中，国内学者研究表明，与健康人群相比，GERD患者的PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ、PGⅡ均升高，且前两者差异有统计学意义[12]。胃泌素是一类刺激胃酸分泌的胃肠道激素，人体中胃泌素95%是以酰胺化形式存在，这种形式包含两种异构体，分别为G-34和G-17，其中85%～90%为G-17[13]，G-17水平可反映胃泌素水平[14]。胃窦萎缩和全胃萎缩时，血清G-17水平降低[15]。有学者研究表明，反流性食管炎患者G-17水平升高，提示G-17可帮助诊断GERD[16]，但G-17水平对GERD的诊断作用有限。

在本研究中，根据24 h pH-阻抗监测结果，可将受试者分为反流异常组和正常组，组间比较，我们发现直立位时混合反流正常组PGⅡ水平较混合反流异常组低，混合反流正常组PGⅠ/Ⅱ比值比混合反流异常组高，提示PGⅡ水平降低的rGERD患者更易发生混合反流，而反流物的pH可以为正常。Sifrim、Trudgill、Mentore 3个团队的报道均表明GERD患者中液体反流较为普遍，而在正常人群中，混合反流的比例更高[17-19]。而本研究的结果表明，PGⅡ水平降低、PGⅠ/Ⅱ比值升高与直立位混合反流增多相关，故导致这部分人群反流物构成发生变化，即虽以混合反流增多为主，但仍产生反流症状，且对治疗效果不佳。有研究表明，气体及混合反流由于体积较大，可加重反流症状感知[20]。仰卧位时液体反流正常组PGⅠ水平较液体反流异常组升高，提示PGⅠ水平升高时，rGERD患者反流物以液体为主。

PGⅠ/Ⅱ比值下降可能与萎缩性胃炎有关[21]，故此类患者酸分泌下降。对于这类患者治疗效果不佳的原因，应考虑与其他性质的反流有关，而非酸反流，从混合反流产生的原因、如何减少混合反流方面入手，尝试寻找混合反流与PGⅡ水平、胃肠动力、肠道菌群、心理因素之间的关系，从而制定这类患者的治疗方案；我们发现直立位时，弱酸反流异常组PGⅠ/Ⅱ比值较正常组低，这部分患者可能合并有萎缩性胃炎，因胃酸分泌不足产生弱酸反流。

在本研究中，无论酸、弱酸、无酸、气体、液体、混合反流正常与否，血清G-17的水平差异均无统计学意义，提示G-17水平与rGERD患者反流情况无关联。

综上所述，根据24 h pH-阻抗监测，rGERD患者混合反流异常时，PGⅡ水平增加；液体反流增加患者的PGⅠ水平增加。PGⅠ/Ⅱ比值在弱酸、混合反流中均呈下降趋势，而G-17的水平与rGERD反流情况无关联。

我们的研究还有一些局限，胃肠道激素是多样的，它们之间的相互作用及对胃肠道功能的影响错综复杂。本研究只分析了3种激素对rGERD患者食管反流情况。在今后的研究中，我们还应将更多的主要胃肠道激素功能纳入研究，以探讨更多的rGERD患者胃肠道激素水平的异常情况及它们的相互作用。同时，可以进行一些前瞻性研究，了解G-17、PGⅠ、PGⅡ对rGERD发展中的作用和变化趋势。