多学科协作模式下的临终关怀在肿瘤终末期病人中应用研究

刘勇，陈小妹，廖金花，吕根梅，王小毛，何华生，潘清华

作者单位：赣州市肿瘤医院，a临床药学，b姑息治疗科，江西 赣州341000

临终关怀（Hospice or end-of-life care，EOL）是指针对当前医疗手段无法逆转的濒临死亡终末期病人进行的以消除或减轻疼痛及有关不适症状为重点，实施的生理、心理、伦理等各方面医疗服务；往往是指终末期病人在最后的几天或几周内的应享有的具有针对性的、以提高病人生命质量、减轻病人痛苦为基准的人性化疗护［1-4］。目前关于临终关怀时限的界定没有统一标准，尽管在医学方面取得巨大的进步与发展，但在临终关怀与姑息治疗的医学领域仍然存在着广泛的知识差距。

临终关怀和姑息治疗通常被误认为是同一个概念，然而临终关怀只是姑息治疗的一小部分［1］。临终关怀与姑息治疗的实施不足是全世界面临的难题，据WHO统计，每年约有4 000万人需要姑息治疗，其中约2 000万人需要临终关怀治疗，然而仅有大约300万人能够获得所需的临终关怀治疗。《2015年度死亡质量指数》研究报告显示，在对全球80个国家和地区有关“死亡质量指数”的排名调查发现，中国内地位于第71位，“死亡质量指数”是衡量姑息治疗供应质量的指标［5］。另有项研究显示，中国约只有0.7%数量的医院提供姑息治疗与临终关怀治疗服务；在北京每年约有15 300例癌症死亡病例中，约90%的病人无法获得姑息治疗［6］。提示我国对于姑息治疗理念的实施仍严重缺乏，而癌症病人的姑息治疗与临终关怀治疗缺乏表现更为突出。此外，随着人口老龄化的进程和医学方面的重大进步与认识，增加了对临终关怀与姑息治疗的需求［7］。而目前临终关怀与姑息治疗在社会及临床工作中重视程度仍不够，且大多数肿瘤终末期病人被迫接受过多有创检查及相应的生命维持治疗，使病人身心承受着巨大的痛苦。如何消除或减轻肿瘤终末期病人的疼痛及不适症状，提高病人生命质量是当前临床急需解决的问题。为此，本研究通过从治疗前后的生命质量测定量表的评分［如短期内的The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life-Questionnaire-Core-30 version 3.0（EORTC QLQ-C30 V3.0，以下简称QLQ-C30）］、数字分级量表（NRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等量表的评分，治疗后短期内的中位生存时间、中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费，以及医疗保健满意度等方面进行比较，旨在探讨多学科协作模式下的临终关怀对肿瘤终末期病人对应的临床获益情况，生命质量改善情况，以及症状负担等方面的影响，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料研究对象为赣州市肿瘤医院肿瘤内科2018年9月到2019年6月间收治生存期预期小于3个月的肿瘤终末期病人62例（该类病人已经无法以现有的医疗技术治疗或缓解，并且按照疾病的自然进程发展，将导致肿瘤病人在未来3个月内死亡，以及病情急剧变化造成病人极大不适）。男性35例，女性27例，年龄范围为30～75岁，年龄（62.82±6.56）岁。按随机数字表法将所有研究对象分为观察组和对照组，各为31例。对照组男性17例，女性14例，其中病种分布情况为：肺癌病人10例（32.26%），胃癌病人7例（22.58%），食管癌病人8例（25.81%），结肠癌病人 6例（19.35%），年龄（62.53±6.71）岁。观察组男性18例，女性13例，其中病种分布情况为：肺癌病人9例（29.03%），胃癌病人8例（25.81%），食管癌病人7例（22.58%），结肠癌病人7例（22.58%），年龄（63.12±6.28）岁。两组病人性别、年龄、病种分布等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有的研究对象均经病理学确诊为恶性肿瘤并处于终末期阶段，愿意在院内死亡，以及死亡原因为恶性肿瘤相关性死亡，且病人或近亲属知晓病情，依从性较好，并自愿签署知情同意书及参加本研究。排除标准：住院时间小于72 h，存在沟通障碍、合并其他严重疾病，病人可根据自身意愿中途停止参与研究，近3个月内曾参加过或正在参加其他临床试验者，以及依从性差的病人。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2治疗方法按入组要求采集病人的—般资料及病情信息；制定一些调查问卷或量表，如QLQC30问卷、NRS量表、HAMA量表等。

对所有病人入院第1天（即治疗前）予以相应问卷或量表进行调查记录（此过程由心理咨询师或经管医生完成），分别记录两组病人治疗前的QLQC30、NRS、HAMA等量表的评分。接下来开始治疗。

对照组：给予常规的积极治疗（医师主要负责针对肿瘤疾病积极抗肿瘤、积极营养补充与积极抢救等治疗、治疗方案的制定与医疗文书书写签订、必要时的症状评估和症状控制管理，以及与病人或其近亲属沟通交流；临床药师主要提供必要时的用药咨询、用药宣教、用药监护等；护士主要负责执行医嘱、护理评估与日常护理；病人近亲属负责日常照护、情感交流等；病人全程参与，签署知情同意等相应文书）。

观察组：由医生、临床药师、护士、营养师、心理咨询师、病人近亲属等组成的多学科协作团队，给予多学科协作模式下的临终关怀治疗（医师主要负责姑息治疗、治疗方案的制定与医疗文书书写签订、症状评估和症状控制管理，以及与病人或其近亲属沟通交流；临床药师主要提供用药咨询、参与治疗方案的拟定、用药指导与宣教、用药监护等；护士主要负责执行医嘱、护理评估、日常舒适护理、心理疏导；营养师提供营养评估和营养指导；心理咨询师负责病人及其近亲属的心理评估与心理疏导；病人近亲属负责日常照护、情感交流、“生前预嘱”的制定和实施等；病人全程参与，签署知情同意等相应文书）。此外，对所有病人在距其死亡前倒数第2天再次（意识清醒状态下）予以相应问卷或量表进行调查记录（此过程由心理咨询师或经管医生完成），分别记录两组病人治疗后的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的评分；以及病人最终住院期间短期内的中位生存时间，中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费，在临终死亡前2 d至死亡当天48 h内存在有创抢救、无创抢救和放弃抢救对应的病人例数，以及医疗保健满意度调查情况等。

统计、比较两组治疗前后短期内的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的评分；同时统计、比较两组治疗后短期内的中位生存时间，中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费，在临终死亡前2 d至死亡当天48 h内存在有创抢救、无创抢救和放弃抢救对应的病人例数，以及医疗保健满意度评分等。

注意事项：两组病人的治疗方案及诊疗措施均取得病人及其近亲属知情同意，并签署知情同意书。此外，对于缓解生命终末期病人症状药物的使用具体情况，参照世界卫生组织和国际姑息治疗及临终关怀协会等以及相关指南的姑息治疗与临终关怀［8-12］。

1.3观察指标及方法通过收集、比较两组病人从入院入组至死亡短期内的中位生存时间，系统评估两组病人治疗后的临床获益情况。收集、比较两组病人在临终死亡前2天至死亡当天48 h内存在有创抢救、无创抢救和放弃抢救对应的病人例数，治疗前后短期内的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的评分，以及病人及其近亲属对治疗满意度，系统评估两组病人治疗后的功能领域、症状领域及总体健康状况领域改善情况。收集、比较两组病人从入院入组至死亡短期内的中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费，系统评估两组病人对应的症状负担和医疗资源利用情况。

QLQ-C30是用于所有癌症病人的生命质量测定核心量表［13］，该量表共30个条目，包含1个总体健康状况及生命质量领域，5个功能领域（包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能），3个症状领域（包括疲乏、疼痛、恶心呕吐）和6个单项测量项目领域（包括呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）。其中，第29、30两个条目分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分（从“很差”到“很好”的等级），其他28个条目为4个等级，计为1～4分（从“没有”到“非常多”的等级）。其中症状性领域项目分数越低表明生活质量越高，功能性领域项目和总体健康状况/生命质量领域分数越高表明生活质量水平越高，各个领域的总分经标准化后分值在0～100分范围。本研究参照EORTC QLQC30 V3.0部分项目进行研究，评估两组病人治疗后的功能领域、部分症状领域及总体健康状况领域改善情况［13］。

NRS［14］采用“0～10”数字代表不同程度的疼痛，“0分”代表为无痛，“10分”为剧痛，分值越高疼痛程度越严重；通过询问病人调查的方式，让病人自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。然后记录及比较两组病人治疗前后分值，评估两组病人疼痛症状控制情况。

HAMA用于病人的焦虑症状严重程度测定常用量表［15］，该量表共14个条目，每个条目的评分为5个等级，计为0～4分（从“无症状”到“症状极重”的等级）。再将所有条目的分值相加；总分“1～13分”是轻度焦虑，“14～20分”是中度焦虑，“21分及以上”是重度焦虑。然后记录及比较两组病人治疗前后对应分值，评估两组病人焦虑症状控制情况。采用自制的调查问卷调查两组病人及其近亲属对整体治疗工作（包括医务人员对病人的治疗与照护、医务人员对近亲属的意见采纳与支持、病人的症状管理与控制三个方面；三个方面相应项被肯定，则计为1分，若被否定，则评分计为0分；相应项分数可以叠加，满分为3分）的满意度情况，制定评价标准：病人及其近亲属双方同时完全认可整个治疗过程，则认为满意（评分为6分）；病人或其近亲属对整个治疗过程只有一方完全认可，或双方均部分认可，且有一方认可两项及以上，则认为基本满意（评分为3～5分）；病人及其近亲属均不认可整个治疗过程或双方均认可一项或一方认可一项，另一方完全不认可，则认为不满意（评分为0～2分）。总满意率＝（满意例数+基本满意例数）÷总例数×100%。

1.4统计学方法使用SPSS 23.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用表示，采用t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以例（率）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组病人临床资料比较两组性别、年龄、疾种分布等一般资料比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组肿瘤终末期病人62例一般资料比较

2.2两组病人短期内中位生存期的比较结果显示观察组短期内中位生存期与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肿瘤终末期病人62例短期内中位生存期的比较/［d，M（P25，P75）］

2.3两组病人功能领域及总体健康状况领域改善情况比较结果显示，治疗后，仅有观察组对应的情绪功能领域与总体健康状况领域较治疗前改善差异有统计学意义（P＜0.05），余差异性比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组对应的情绪功能领域与总体健康状况领域改善差异有统计学意义（P＜0.05），余差异性比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组病人症状领域改善情况的比较结果显示，治疗前，两组症状领域差异性比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组对应的恶心呕吐与疼痛方面较治疗前改善差异有统计学意义（P＜0.05），而观察组对应的症状均较治疗前改善差异有统计学意义（P＜0.01）；与对照组相比，观察组对应的症状改善程度均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5两组病人疼痛、焦虑改善情况的比较结果显示，治疗前，两组疼痛、焦虑情况比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组对应的疼痛方面较治疗前均差异有统计学意义（P＜0.05），而观察组对应的焦虑方面较治疗前改善差异有统计学意义（P＜0.001）；与对照组相比，观察组的疼痛、焦虑情况改善差异有统计学意义（P＜0.001）。见表5。

2.6两组病人有创抢救、无创抢救和放弃抢救对应例数的比较结果显示观察组与对照组病人抢救总体发生率分别为19.355%（6/31）和83.871%（26/31），差异有统计学意义（P＜0.001）。见表6。

表3 两组肿瘤终末期病人62例功能领域等改善情况比较/（分，）

表3 两组肿瘤终末期病人62例功能领域等改善情况比较/（分，）

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

功能情况t值P值t值P值躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体健康功能0.782 0.995 0.029 0.817 0.858 0.012对照组（n＝31）治疗前36.07±12.15 43.62±18.54 52.85±22.74 53.73±23.58 46.65±22.31 23.86±11.39治疗后36.92±12.21 43.71±18.02 53.16±23.35 54.02±22.72 46.92±22.12 23.92±11.15 0.275 0.019 0.053 0.049 0.048 0.021 0.785 0.985 0.958 0.961 0.962 0.983观察组（n＝31）治疗前35.86±12.43 43.33±17.86 52.97±23.01 53.16±23.12 46.12±23.09 23.62±12.03治疗后36.73±12.16 43.36±16.19 64.23±16.04a 54.52±23.06 47.16±22.56 31.89±13.04a 0.279 0.007 2.235 0.232 0.179 2.595

表4 两组肿瘤终末期病人62例症状领域改善情况的比较/（分，）

表4 两组肿瘤终末期病人62例症状领域改善情况的比较/（分，）

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

症状情况观察组（n＝31）t值P值t值P值疲乏恶心呕吐疼痛呼吸困难失眠食欲丧失便秘＜0.001＜0.001＜0.001 0.005＜0.001＜0.001＜0.001对照组（n＝31）治疗前83.62±15.31 85.73±14.11 88.34±11.52 72.66±24.58 81.75±18.09 84.37±15.02 83.33±15.58治疗后79.33±16.45 78.22±11.67 79.17±16.81 68.72±23.12 76.62±22.34 78.64±19.39 76.85±18.23-1.063-2.284-2.505-0.650-0.994-1.301-1.505 0.292 0.026 0.015 0.518 0.324 0.198 0.138治疗前84.16±15.52 86.01±13.78 88.51±11.27 73.16±23.92 82.02±17.87 84.21±15.24 84.72±14.67治疗后70.12±15.01a 70.62±12.31a 31.18±13.22a 57.66±16.93a 61.32±18.56a 69.31±15.27a 65.11±13.32a-3.621-4.637-18.375-2.945-4.473-3.845-5.510

表5 两组肿瘤终末期病人疼痛、焦虑情况比较/（分，）

表5 两组肿瘤终末期病人疼痛、焦虑情况比较/（分，）

焦虑 疼痛8.23±1.15 6.96±2.61-2.479 0.016例数31 31 35.11±12.37 29.87±10.25-1.816 0.074 8.52±1.29 1.62±0.92-24.247＜0.001 35.27±13.12 12.12±3.25-9.536＜0.001组别对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值两组比较 t，P值治疗前治疗后0.049，0.961-9.191，＜0.001 0.934，0.354-10.744，＜0.001

2.7两组病人及病人近亲属对治疗满意度的比较结果显示观察组与对照组总满意率分别为80.645%（25/31）和41.935%（13/31），差异有统计学意义（P＜0.005）。见表7。

表6 两组肿瘤终末期病人有创抢救、无创抢救和放弃抢救对应例数的比较/例（%）

表7 两组肿瘤终末期病人及病人近亲属对治疗满意度的比较/例（%）

2.8两组病人中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费的比较结果显示观察组对应的中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表8。

表8 两组肿瘤终末期病人中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费的比较/［元，M（P25，P75）］

3 讨论

由于低出生率和人均寿命的延长，中国不仅是世界上人口最多的国家，也是老龄人口最多的国家［16-17］。退行性衰老会涉及多种疾病包括恶性肿瘤，心血管疾病和神经退行性疾病等［18］；例如中国每年约有430万病人被诊断患有恶性肿瘤，其中每年有280多万病人死于恶性肿瘤，因此，恶性肿瘤是导致死亡的主要原因之一［19］。有研究显示，晚期肿瘤病人疼痛发生率达70%左右，而肿瘤终末期病人表现更为明显［17］。疼痛会对病人本身的感觉、情感、认知等多方面产生影响；此外，也会对近亲属造成不安和恐惧等心理负担［9，20-22］。为此，肿瘤终末期病人无论是精神上还是生理上都承受着巨大的痛苦。因此，当疾病无法治疗时，如何让处于生命最后阶段的肿瘤终末期病人减少痛苦，提高其临终前的生命质量具有重要的临床意义。

临终关怀是指针对当前医疗手段无法逆转的濒临死亡终末期病人，重点是病人症状的管理和满足病人个人的整体合理需求，而不是仅关注及治疗他们的病情，为其提供旨在提高生命质量、消除或减轻痛苦及有关不适症状，使之安详辞世所实施的生理、心理、伦理等各方面医疗服务。优质的临终关怀应涉及多方人员的共同参与［1-4，23］。目前对于肿瘤终末期病人的治疗选择以及临终时是否需要接受侵入性或有创性检验检查、抢救及常规的积极治疗等相关问题备受关注。

目前国内临终关怀没有统一的评价标准，可以考虑从生命质量及症状改善情况、症状负担、医疗资源利用等方面进行评价。为此，本研究通过短期内的中位生存时间，功能领域、症状领域及总体健康状况领域改善情况，中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费，病人及病人近亲属对治疗满意度等指标来评估两组病人治疗后的临床获益情况，生命质量改善情况，症状负担等。

本研究发现，对于肿瘤终末期病人，疼痛、焦虑等症状的发生率高，且与病人的生命质量差存在一定相关性；通过实施多学科协作模式下的临终关怀治疗后，病人对应的情绪功能领域与总体健康状况领域，及症状领域等较治疗前改善明显（P＜0.05），且改善程度明显优于常规治疗（P＜0.05）；提示通过实施多学科协作模式下的临终关怀，可以减轻病人的痛苦，提高病人的生命质量，这与多项研究［20，23-25］结果是相符的。而对于病人短期内的中位生存时间，与常规治疗相比未见明显缩短（P＞0.05），提示通过实施多学科协作模式下的临终关怀，对病人的短期内生存期没有明显的影响，这与以往的多项研究报道［22，26］是相符的。并且本研究发现，通过实施多学科协作模式下的临终关怀，对应的中位日均药费和最后2 d内产生的中位总药费均显著低于常规治疗（P＜0.001），且下降幅度约达30%；这与研究报道［27-29］是相符的，提示实施多学科协作模式下的临终关怀可以降低医疗资源使用率和花费成本。此外，本研究首次纳入病人及其近亲属对肿瘤终末期阶段的医疗保健满意度调查分析，结果发现，对于本研究整体治疗满意度方面，实施多学科协作模式下的临终关怀明显优于常规治疗（P＜0.01），这可能与多人员全程协作参与、医患和谐有效沟通相关。综合以上结果提示，通过实施多学科协作模式的临终关怀，对肿瘤终末期病人的生存期没有明显的影响，但在减轻病人痛苦，提高病人生命质量，减轻症状负担，减少医疗资源浪费，加强医患协作参与及有效沟通等多方面具有积极的影响。多学科协作模式下的临终关怀可以为终末期病人的治疗提供规范、合理、优质的治疗。

此外，考虑到本研究样本量小，涉及参与协作的人员是小范围的，及社会和临床接受度仍不高等多方面客观情况存在，对于为肿瘤终末期病人提供最佳的治疗方式有待进一步研究，希望今后有大型前瞻性研究在借鉴国外先进合理的治疗理念和经验基础上，能够建立适合中国治疗模式和治疗效果评价体系，进而完善、促进和推广多学科协作模式下的临终关怀在终末期病人治疗领域的发展及应用。