舒芬太尼复合罗哌卡因用于椎旁神经阻滞在肾肿瘤围术期的效果

徐倩，朱爱，郭岩松，张慧玲，王明丽，张爱荣，王月新

(1.沧州市人民医院，河北 沧州；2.沧州市人民医院麻醉科，河北 沧州)

0 引言

术后疼痛以急性疼痛为主，控制不当的术后急性疼痛可影响患者术后循环、呼吸系统等多脏器功能的恢复，并影响患者围术期治疗。有研究表明胸椎旁神经阻滞可减轻术后疼痛，也可预防术后一年内慢性疼痛的发生[1]。

椎旁神经阻滞(Paravertebral blockade，PVB)是通过将局麻药注射到脊髓外侧神经周围阻滞脊髓背根神经节，控制炎性反应和水肿，阻滞躯体感觉和运动神经的传导。椎旁神经阻滞已广泛应用于临床，在胸科手术中，疼痛可导致一系列并发症，如抑制自发深呼吸，是患者潮气量降低，加重肺泡通气不足，抑制咳嗽反射，易导致肺不张及肺部感染，因此充分镇痛至关重要，而关于椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中已有研究。近期研究均显示，椎旁神经阻滞用于胸科手术在围术期能产生与硬膜外阻滞相当的镇痛效果，而且优点主要是降低尿潴留、术后头痛、误入蛛网膜下腔、低血压，恶心呕吐等相关并发症的发生率[2]，循环系统也更稳定。然而，椎旁神经阻滞用于泌尿外科手术中的研究却很少。近来，有文章[3-4]指出椎旁神经阻滞为乳腺癌手术患者提供安全有效的围术期镇痛，但尚未出现在泌尿外科手术中的研究。本研究通过比较手术中阿片类镇痛药用量、VAS评分、血流动力学指标、应激反应及不良事件发生率，评估PVB用于肾肿瘤手术围术期的镇痛作用，比较舒芬太尼复合罗哌卡因与单纯罗哌卡因阻滞效果的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为对照研究，选择全身麻醉下后腹腔镜肾肿瘤手术患者50例，年龄在18—65岁之间，ASAI～Ⅱ级。纳入标准：无严重的心脑疾病，无血栓病史，无血液病史。排除标准：穿刺部位有局部感染；心肺功能异常；凝血功能异常；有精神病史；长期使用止疼药；BMI＞28kg/m2，分两组：对照组A组为单纯0.33%罗哌卡因组(n=25)，实验组B组为0.33%罗哌卡因+5ug舒芬太尼组(n=25)。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后建立动静脉通路，监测生命体征并记录，在进行全身麻醉前实施手术一侧PVB。定位T10椎旁间隙，采用N900超声(沈阳)仪，高频探头，首先采用超声探头旁开脊柱3.0cm纵向确定T10椎体位置，超声影像可见相邻两个椎体横突、肋横突上韧带、胸膜。确定穿刺点后，将超声探头套于无菌腔镜套内，用碘伏在穿刺部位消毒，铺无菌洞巾，保证无菌操作，避免发生穿刺部位感染，以2%利多卡因进行局部皮丘麻醉。采用超声平面外进针，用22G动脉穿刺针从N900超声探头中点外侧进针，沿T10椎体外侧缘进针进入胸椎旁间隙，穿刺全过程应观察针尖的走行，当针尖到椎旁间隙后感阻力消失，反复进行回吸无血、无气体、无脑脊液，即缓慢注射1% 罗哌卡因100mg+舒芬5ug+生理盐水共20mL，超声下可见药液在胸膜外侧充盈并将胸膜压低，药物向上下椎旁扩散。注射后15min测试麻醉平面，确定阻滞效果之后开始全麻诱导，静脉注射咪达唑仑2mg，芬太尼2-4ug/kg、依托咪酯2.5-3mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15-0.2mg/kg进行全麻诱导，吸氧去氮5min后可视喉镜下行气管插管，听诊两肺呼吸音一致，固定导管，连接麻醉机机械通气，调节潮气量(VT)8mL/kg，呼吸频率12～14次/分，呼吸末二氧化碳分压控制在35～45mmHg。术中以七氟烷(2-3%)吸入及瑞芬太尼0.06～0.2ug/kg/min静脉持续泵注维持麻醉深度，术中每隔40min追加苯磺顺阿曲库铵5mg维持肌松。BIS维持在40～50，术中以多巴胺、麻黄碱、阿托品、山莨菪碱、乌拉地尔维持循环稳定。手术结束前5min停止吸入麻醉药及降低瑞芬太尼药量，待自主呼吸恢复后，给予阿托品0.5 mg及新斯的明0.5 mg拮抗苯磺顺阿曲库铵的残余作用，VT＞6mL/kg后脱氧5min，患者氧饱和度维持在92%以上，反射恢复即拔除气管导管。

1.3 观察指标

记录术中阿片类镇痛药物使用量。患者入手术室后(T1)、手术开始后5min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手术结束时(T5)的MAP、HR；术后1h、6h、12h、18hVAS评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用两独立样本的t检验对2组资料进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基本情况年龄(y)、性别(s)、体重(w)、身高(h)、手术出血量(b)、手术时长(t)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。A组较B组患者手术开始时MAP、HR波动更为明显(P＜0.05)，见表2。术后B组患者术后1h、6h、12hVAS评分均明显低于A组(P＜0.05)，见表3，1h两组患者VAS评分差异无统计学意义。与A组瑞芬太尼用量(986.1±143.3ug)相比，B组(441.5±104.7ug)用量明显减少(P＞0.01)。

表1 两组患者一般情况比较(±s，n=25)

表1 两组患者一般情况比较(±s，n=25)

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表2 两组患者MAP、HR比较(±s，n=25)

表2 两组患者MAP、HR比较(±s，n=25)

注：与A组比较，aP＜0.05。

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表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s，n=25)

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s，n=25)

注：与A组比较，aP＜0.05。

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3 讨论

近年来，国内外神经阻滞已广泛应用于临床，包括椎旁神经阻滞、前锯肌阻滞、胸横肌阻滞等。椎旁间隙与肋间隙横向相通，因此 局麻药可以扩散至肋间沟，并且局麻药沿椎体外侧疏松组织向上和向下扩散，从而产生一个阶段以上的麻醉范围。有研究表明[5]，TPVB复合全麻用于乳腺癌患者手术与单纯全麻相比，TPVB可以降低机体的应激反应，术中循环系统更稳定，减少全麻药的使用量，缩短患者术后苏醒拔管时间，麻醉易于管理。术后患者疼痛明显减轻，促进患者早期恢复。本研究应用超声可视下行外侧入路胸椎旁神经阻滞[6]，避免引起气胸、损伤血管、误入椎间孔等并发症。舒芬太尼与芬太尼相比镇痛效能强、镇痛作用时间长。目前已证实，舒芬太尼与罗哌卡因合用于硬膜外阻滞时，可明显延长镇痛时间[7]，这项技术也广泛应用于无痛分娩中。本研究通过观察罗哌卡因复合舒芬太尼与单纯罗哌卡因在椎旁神经阻滞用于肾肿瘤手术术中及术后的镇痛效果，探讨在TPVB中舒芬太尼是否能增强罗哌卡因的镇痛效果，延长作用时间。由结果可以看到，与单纯罗哌卡因组相比，在术后6h、12h及18h加入舒芬太尼组镇痛效果更好，目前已证实其镇痛机制为阿片生物碱与G蛋白耦联的阿片受体结合抑制腺苷酸环化酶，激活内向钾通道降低神经兴奋性镇痛[8]。椎旁注射的舒芬太尼部分经过周围血管吸收入血，产生中枢性镇痛；也可能由于阿片类药物扩散渗透硬膜及蛛网膜到脑脊液，与脊髓背角阿片受体结合产生镇痛效果。

综上所述，本研究提示，在椎旁神经阻滞中加入舒芬太尼增强镇痛效果，延长镇痛时间，无增加不良反应。