一例以胸壁突出巨大肿块伴破溃为表现的多发性骨髓瘤髓外侵犯患者的多学科协作护理体会

石 浪，张代芬，丁小萍

（海军军医大学第二附属医院血液科，上海 200003）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是发生于浆细胞的恶性克隆增值性疾病。发病率为1～3/10万[1]。高文等[2]的报道的髓外侵犯MM患者，病变部位常累及肠道、胸膜、腹膜等部位，少见侵犯胸壁且有突出巨大肿块伴破溃。现将我科收治的一例以胸壁突出巨大肿块伴破溃为表现的MM髓外侵犯患者多学科协作护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，2018年3月无明显诱因出现胸骨右侧异常包块，经各项检查明确诊断为MM。明确诊断后给予规律化疗。经过三个疗程化疗后疗效评估达CR，于2018年8月31日行自体造血干细胞移植术。2018年12月开始维持治疗，并发现上腹壁出现包块，当地医院以“疖痈”治疗2月无明显效果。转至外科治疗，查体上腹壁偏右侧见一大小约18×18 cm大小质硬包块，基底似有粘连，活动度较差，顶端皮肤破溃，少量渗出。行腹壁占位活检术，病理“上腹壁恶性肿瘤，结合临床病史及免疫组化标记，符合多发性骨髓瘤腹壁转移，瘤细胞核仁大而显著，呈浆母细胞样分化，坏死明显，提示预后差”。于2019年2月20日收治入科。入院后完善检查，诊断为多发性骨髓瘤IgM-κ，DS-IA，ISS-I期伴髓外侵犯（右前下胸壁）。考虑患者胸壁有突出巨大肿块伴破溃，由主治医生、责任护士、伤口造口师、营养师组成多学科协作团队（Multidisci-plinary team，MDT）。在MTD模式下为患者制定个性化、全面的护理方案，巨大破溃肿块在全身积极治疗原发病的基础上，给予更全面、更专业的伤口护理，取得较满意结果。

2 护理措施

2.1 胸壁肿块破溃伤口的处理

进行采样培养，在伤口造口师的指导下进行伤口处理。

2.1.1 体位

协助患者采取头高脚低位，床头抬高10°～20°，减轻胸壁伤口因平卧位对周围皮肤的牵拉痛。

2.1.2 换药处理

（1）采用37℃的生理盐水对伤口反复冲洗；（2）无菌纱布蘸干冲洗液；（3）使用普朗特液体伤口敷料对创口冲洗，冲洗完毕后创面覆盖无菌纱布，并使用普朗特液体伤口敷料将无菌纱布浸湿，湿敷20分钟；（4）20分钟后去除湿敷纱布，使用普朗特凝胶伤口敷料涂抹创面；（5）亲水性纤维银离子敷料覆盖创面[3]，后于无菌纱布覆盖，胶布固定。每天一次换药连续3天后，伤口大小仍为约18×18 cm，包块质硬；伤口基底50%红色、50%白色；伤口3点钟方向、6点钟方向黑痂脱落，漏出红色肉芽组织；少量渗液，轻度臭味，周围皮肤发红。据研究报道[4]，银离子敷料具有强大的吸附能力，可将渗出液和伤口的微生物吸到敷料中，作用时间较长，最长可一周换药一次[4]。将换药时间改为每3天一次。12天后，伤口缩小至16.5×15.5 cm大小；伤口基底为80%红色，20%为白色；伤口9点钟、12点钟方向黑痂均脱落，漏出红色肉芽组织，周围皮肤红色变浅，破溃皮肤上皮爬行；伤口湿润，无臭味。MDT成员再次讨论，均认为目前伤口愈合情况较为理想，现有换药方案可执行，结合全身治疗，待全身治疗结束后，可行伤口门诊换药的治疗模式。

2.2 全身支持治疗

2.2.1 化疗护理

排除禁忌，明确化疗方案，充分沟通说明，行输液港植入术，签署化疗知情同意书。定期观察血常规变化，每小时巡视药物输注情况，给予充分水化、碱化和保肝、保胃等支持治疗。预防性使用抗生素，后根据伤口创面培养结果对抗生素调整。

2.2.2 疼痛护理

使用疼痛量尺（NRS）评估疼痛程度，评分大于4分时，给予药物止痛，并及时了解缓解情况。每日带领患者观看科室专科疾病宣教视频，采取听音乐、按摩、深呼吸的物理方法减轻不适感。每晚温水泡脚，晚间安定片口服，改善焦虑情况。

2.2.3 营养支持治疗

营养师根据患者病情、口味及胃肠道反应情况制定营养套餐，责任护士协助进食，保证每日能量摄入。

2.2.4 心理护理

耐心介绍环境、规章制度、呼叫器使用方法、微波炉、热水器等生活设施，热情的接待患者。与家属共同消除患者的不良情绪，提升患者的依从性，努力配合治疗。

2.3 健康指导

由于出院时伤口没有全部愈合，需至伤口门诊进行换药和随访。患者担心在回家期间伤口无法得到有效的换药及护理，害怕出现疼痛无法睡眠，在出院前出现焦虑情绪。及时为患者制定个性化出院指导计划，由责任护士对患者进行健康宣教和手把手指导。出院宣教内容包括：药物、饮食、伤口日常观察及记录方法、疾病自我防护知识、疼痛自我评估方法。通过对上述个性化内容的宣讲和指导，患者表示能够积极配合治疗，做好居家自我管理。

3 小 结

该病例是我科护理完成的第一例以胸壁突出巨大肿块伴破溃为表现的MM髓外侵犯患者，此患者胸壁有巨大破溃肿块，确保伤口不感染，为患者及时完成全身化疗保驾护航成为重中之重。连同造口师、营养师、主治医生、责任护士组建成MDT团队，整合优质资源。从伤口护理、化疗护理、疼痛的护理、心理护理、营养支持治疗方面给予个性化护理措施，患者顺利完成全身化疗，未发生感染等并发症，伤口创面情况改善明显，提升了疾病康复速度，节约了住院成本。MDT综合救治体系的建立，在复发、难治等恶性肿瘤的治疗中充分体现多重潜力，能够为患者提供“精准护理”。