肾衰竭透析患者行机器人腹腔镜下膀胱根治性切除+双侧输尿管皮肤造口术的个案护理

聂丽娟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000）

膀胱尿路上皮癌（bladder urothelial carcinoma）是占膀胱肿瘤的90%，具有多灶性发生和易复发的特点。我国膀胱癌的发病率呈逐渐上升的趋势[1]。长期血液透析患者合并恶性肿瘤复发率高，其中以泌尿系肿瘤最多发[2]。2019年9月8日，我院收治一例慢性肾功能衰竭透析期膀胱占位性病变，间断血尿3月患者，术后效果及恢复较好，于2019年10月11日出院，报道如下。

1 病例简介

女，55岁，于3月前间断无痛肉眼血尿，行泌尿系CT发现膀胱占位，行膀胱镜提示：膀胱占位性病变，未做特殊治疗，为求进一步治疗来我院，门诊以“膀胱占位性病变”收入。起病以来，患者神清，精神可，饮食睡眠可，小便无痛肉眼血尿，无尿频、尿急，大便基本正常，体力、体重未见明显变化。既往史：类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭透析期、上肢动静脉瘘手术史，无药物、食物过敏史。入科后完善各相关检查，9月10日及12日各行一次血液透析治疗，于2019年9月12日在全麻下行经尿道膀胱病损电切术，术后病理：高级别乳头状尿路上皮癌，行术前准备，于2019年9月20日在全麻机器人辅助腹腔镜下膀胱根治性切除+双侧输尿管皮肤造口术，术后效果及恢复较好，于2019年10月11日出院。

2 护理措施

2.1 肾衰竭透析治疗的管理

2.1.1 心理护理

长时间的透析治疗对患者的心理会造成极大的压力，阻碍患者治疗效果[3]。该患者长时间承受透析治疗带来的压力，还要面临对膀胱癌未知的恐惧心理，多进行有效的沟通，让患者明白治疗的必要性及重要性，避免出现抵触情绪。

2.1.2 动静脉瘘血液透析的护理

血管通路有效是血液透析的关键，自体动静脉内瘘为建立透析通路的首要选择[4]。指导患者保护内瘘，床头挂动静脉瘘标识，每班交班。教会患者定期检测内瘘的通畅程度，若发现内瘘处静脉无震颤，立即通知医师处理。日常穿宽松衣服，以免压迫内瘘。

2.1.3 单次透析结束后的护理

单次透析结束后，由透析室返回病房，监测血压，避开内瘘肢，口干口渴者，少量多次饮水，不可暴饮。根据医嘱静脉采血，查看肾功能情况，记录患者出入水量。

2.2 膀胱根治性切除术术后的管理

膀胱根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性及部分高危非肌层浸润性膀胱癌的金标准，常用术式包括回肠膀胱术、原位回肠新膀胱术和输尿管皮肤造口术等[5]。本案例患者是行输尿管皮肤造口术。

2.2.1 输尿管皮肤造口的护理

术后密切观察造口周围皮肤乳头的血运情况，观察颜色及是否出现回缩，水肿等，颜色红润，柔软，光滑为正常，若颜色灰暗且发绀，则应立即通知医生行相关的处理。术后与造口袋连接，集尿袋及时倾倒，预防逆流感染。向患者及家属示范造口袋的正规更换，告知注意事项，发放造口袋更换视频，最后协助并指导病人及家属更换，并答疑解惑。

2.2.2 饮食护理

多进食清淡、易消化的食物，保持大便通畅，避免因大便用力引发出血。鼓励多饮水，从而稀释尿液，降低感染等并发症。

2.2.3 心理护理

术后患者需要终身携带集尿袋，出现焦虑、恐惧、不安等不良情绪。及时的给予心理支持，缓解不良情绪，提高生活质量。

2.3 机器人辅助腹腔镜的管理

机器人腹腔镜具有高清晰度三维图像，可扩大视野10～15倍，手术器械具有7个自由度，6个关节，360度无限制，极大提高微创手术操控性、稳定性和精确性[6]。

2.3.1 高碳酸血症

机器人腹腔镜手术由于采用二氧化碳灌注建立人工气腹，术后造成二氧化碳大量吸收，易发生碳酸血症。术后给予低流量氧气吸入，促进体内蓄积的二氧化碳排出，提高氧分压。

2.3.2 引流管和伤口护理

机器人腹腔镜术后常规有几个小切口，定期换药，减少感染的发生。指导病人保持引流管通畅，避免压住、折住，悬挂于离地面10 cm处，避免脱落到地面，引起感染。

2.4 常规护理

2.4.1 病情监测

术后24小时持续心电监测及氧气吸入，密切观察病情变化，及时准确记录，如有异常及时处理。

2.4.2 疼痛护理

该病人采用超前镇痛及多模式镇痛，住院期间未出现中重度疼痛。

2.4.3 下肢深静脉血栓预防的护理

术前经下肢动静脉彩超检查，未发现有血栓。该病人术日晨穿戴抗血栓梯度减压袜，术后指导病人床上行踝泵运动，下肢保暖，腓肠肌按摩。术后复查下肢静脉彩超，未发现血栓，指导病人温水泡脚，气压泵治疗。鼓励早期下床活动，该病人术后第二天协助下床活动。出院时，健康教育指导，瞩病人保持伤口清洁干燥，定期更换造口袋，三月后门诊复查，更换输尿管支架管，出院后适量活动，指导病人进食高营养、易消化食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

3 出院指导及随访

3.1 出院指导

3.2 随访

病人出院时，登记病人信息建立随访档案，第一周、第二周、三个月、六个月，之后每六个月一次。密切关注病人心理状况，必要时进行心理评估及干预。

4 体 会

随着长期血液透析患者合并恶性肿瘤的高发，透析期合并膀胱肿瘤手术病人的增多，机器人腹腔镜手术的开展，对于护理人员对多疾病的综合护理难度加大。该个案中，我科充分采取多疾病综合管理，术后无疼、无栓、无并发症顺利出院。单个病人的多种疾病护理需要护士拓展知识面，充分制定个案化的护理方案，才能使这类特殊的病人得到有效的救治和护理。