小剂量氟哌利多致美容手术术中暂停或取消五例

孙大军，胡雁东，胡德铭，郑 岩，文运芳

（1.上海华美医疗美容医院麻醉科，上海，200135；2.江西省宜春市人民医院麻醉科，江西 宜春，336000）

局部麻醉是美容手术常用的麻醉方法。良好的麻醉效果能减轻患者的紧张心情，使其安静、舒适的配合手术，有利于减轻循环系统的剧烈波动，减少组织损伤和出血，促进术后康复及取得良好的美容手术效果[1,2]。为完善局部麻醉效果，需应用静脉麻醉类镇痛药物辅助局部麻醉，以达到抗焦虑、镇静、镇痛和防治术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的作用[2]。PONV导致病人术后的创面出血增多，满意度降低，延长患者滞留医院时间，增加住院费用[3],在国外成为与疼痛并列为第二的术后常见投诉[4]，所以积极防治PONV即是患者的要求也是舒适化医疗的必须。Apfel 等[5]认为女性、使用阿片类药物镇痛、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人 PONV 相关的四大高危因素。高危者发生率达80%[3]。氟哌利多具有镇静、强效镇吐作用，它对预防PONV尤其是吗啡镇痛导致的恶心呕吐效果良好[6]。静注小剂量氟哌利多(0.625 mg-1.25mg)不但可有效预防PONV[7]且兼有镇静作用。清醒镇静镇痛合剂基础成分为舒芬太尼5ug+昂丹司琼4mg+氟比洛芬酯50mg，根据患者PONV高危评估结果，有四个及以上者加用氟哌利多1mg混合后加生理盐水至10ml，在开始局麻前5min缓慢静注，用时2min，在实施清醒镇静镇痛的67例中，5例患者出现不能解释的“极度紧张焦虑”（发生率7.5%），严重的影响手术正常进行；值得同行警惕，现汇报如下：

1 病例资料

五例患者共同特点：均为女性，术前BP、血RT、凝血系列、ECG正常，无心脑肝肾等重要脏器疾病，ASA分级Ⅱ级。无过敏史，无精神病病史，未使用过阿片类药物。无吸烟史，有严重晕动症，有不同程度胃病史，为PONV高危人群，遂考虑在清醒镇静镇痛合剂中加用氟哌利多1mg。术前均签署麻醉知情同意书。除病例4外，其余4位患者术前均较紧张，在手术床上左顾右盼，对手术室内发出的声响反应敏感。在开始局麻前5min缓慢静注清醒镇静镇痛合剂，同时嘱病人有不适随时告知。注药后五位患者除略有困意、眼角或/和鼻翼、嘴唇处搔痒外均无其它不适。

病例1女，27岁，50Kg，入室血压115/78mmHg,心率80次/分，SPO299%。拟在局麻清醒镇静镇痛术下行自体脂肪填充颞部、苹果肌。用药后27min（正在大腿抽脂）患者自述心里不适有莫名恐慌感，双腿不停摆动妨碍手术，要求暂停手术并要求下地，此时血压128/83mmHg、心率90次/分，SPO299%，血压波动略高于术前但＜20%，经安抚劝说无效立刻缝合切口包扎后患者下床，下床后在手术室徘徊并坚决要求取消手术，后果自负。反复劝说无效最终放弃手术。随访5小时后症状好转，后于第三天返院在单纯局麻下顺利完成手术，术中无不适表现。

病例2女，32岁，体重46Kg。血压110/66mmHg,心率78次/分，SPO299%。拟在局麻清醒镇静镇痛术下行自体脂肪填充颞部、额部、苹果肌、鼻唇沟。用药后35min（正在大腿抽脂）患者自述心慌气短不适，惴惴不安，双腿屈曲要求下床。此时血压120/76mmHg，心率88次/分，SPO298%。医护人员设法安抚时，患者自行掀掉无菌单，后被强行按压躺下缝合完切口后下床，患者来回走动焦灼不安，自述一min也不能在手术室里面，坚决要求取消手术，后果自负。反复劝说无效最终放弃手术。随访6小时后好转，但仍放弃手术。

病例3女，22岁，体重52Kg，入室血压98/60mmHg,心率68次/分，SPO299%。拟在局麻+清醒镇静镇痛术下行假体隆鼻术、耳软骨垫鼻尖+自体脂肪填充颞部、额部。用药后29min（正在大腿抽脂和取耳软骨）患者自述心慌气短、憋闷不适，感觉烦热、恐慌，两腿摆动要求停止手术。此时血压114/70mmHg,心率90次/分，SPO298%，医护人员立即暂停手术安抚沟通，考虑发生静坐不能，麻醉医师立刻与患者沟通，告知心慌气短可以治疗但需要配合，起初患者拒绝，要求立即下床，又经反复劝说沟通，同意尝试。立即缓慢静脉注射咪达唑仑1mg,3min后患者述不适感缓解，要求再休息一会，为防止病情反弹，于30min追加咪达唑仑0.5mg后完全缓解，后经患者同意顺利完成手术，随访无不适。

病例4女，48岁，体重52Kg。入室血压124/81mmHg,心率70次/分，SPO2100%。表面涂敷复方利多卡因药膏40min后给予辅助麻醉药物，20min后准备开始手术时患者自述心前区沉重不适，有窒息感，自述有不祥预感，心神不宁，要求取消手术改日再做，此时血压127/82mmHg,心率89次/分，SPO2 99%。考虑是急性静坐不能。此时患者自行下床欲离开治疗室。拒绝用药治疗，安抚无效后与家属扶至休息室，患者在休息室反复走动无法吸氧，自述心前区不适有改善，经与患者及家属沟通后口服阿普唑仑4mg,50min后好转并返回治疗室完成手术，未用其它药物，术中未睡眠，术后（24h）随访无不适。

病例5女，27岁，体重44Kg，入室血压119/75mmHg,心率66次/分，SPO299%。拟在局麻+清醒镇静镇痛术下行自体脂肪全面部填充术。手术进行51min，患者述心里恐慌不适，呼吸不畅，双腿抖动无法继续吸脂。此时血压130/87mmHg,心率92次/分，SPO299%。考虑发生急性静坐不能，一边安抚一边缓慢静脉注射咪达唑仑1mg,3min后患者自述不适减轻，继续观察10min后患者情绪恢复正常，顺利完成手术，随访无不适。

2 讨论

Haskove 在1902年首先提出静坐不能的概念，上世纪中期，它被用来描述抗精神病药引起的运动性不安宁[8]。后研究证明它也是急性锥体外系副反应的一种类型。作用机制可能是氟哌利多阻断黑质-纹状体突触后膜多巴胺D2受体引起[9]。在精神病科发生急性静坐不能的时间通常是在抗精神病药开始应用或增量时[10]，而发生在围术期的急性静坐不能国内未见报道。静坐不能的临床症状主要表现为主观性和客观性两种症状，主观性症状有不能安静就坐、精神紧张、情绪激动、焦虑不安，严重的出现烦躁易怒、自杀倾向以及暴力倾向等症状：客观性症状主要有在站立时腿脚不停活动或做踏步运动[11]。诊断静坐不能依照主观和客观的体征和症状[12]根据《美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）》来进行[13]：1.主观方面：主诉在用药后坐立不安。2.客观表现：以下四项至少有一项：①运动不安或腿部摆动；身体重心在两腿间不停交换；徘徊渡步以缓解坐立不安；无法静止，强迫性运动。②在开始用药或增加剂量4周内发生，或者是在减少了治疗锥体外系反应的药物后发生。③目前的症状无法用某种精神障碍来解释。④症状不是由自身躯体疾病或者其他的非抗精神病药所引起。

因围术期使用氟哌利多而导致的焦虑不安等情绪变化因不同的研究发生率不同，范围发生率为8%-76%[14]。这五例的发生率是7.5%。即便是静脉给予0.625mg时仍有不安、激动等锥体外系反应[15]。轻度的被误认为是焦虑，而且还可能可能被麻醉，镇静掩盖。上世纪八十年代国外学者发现当术前给予英诺氟（氟哌利多50mg太尼0.1mg）时，许多病人用药后拒绝手术[14]。与五例病例行为有相同之处，拒绝手术会给医患双方都带来损失。需要说明的是清醒镇静镇痛合剂中没有加用氟哌利多的均未发生类似情况。目前国内麻醉医师对氟哌利多主要的关注点还是其引发的斜颈、仰头、表情怪异、目光痴呆、话语含混、甚至肌肉震颤、角弓反张等典型锥体外系不良反应和其延长Q-T间期诱发心脏意外事件上[6]，而对静坐不能这一锥体外系不良反应报道甚少，说明很多麻醉医师对静坐不能认识不足。往往被当做“过度精神紧张”忽视了[15]。从五例病例精神状况来分析，术前已经非常紧张的患者用药后容易发生静坐不能。

术中发生急性静坐不能后应立给予对症治疗，防治病情加重发生意外情况。前两例的症状引起麻醉医师重视，经查阅文献确认是急性静坐不能，遂对后续发生的给予苯二氮卓类药物治疗[11,16]取得良好效果，从治疗效果也证实是急性静坐不能，推荐的治疗静坐不能的药物有抗胆碱能药、普萘洛尔以及苯二氮卓类药物。三例患者经使用苯二氮卓类都完全缓解，无其它不适。抗胆碱能药、普萘洛尔由于使用的副作用或适应症有一定要求，故未作为首选。值注意的是甲氧氯普胺治疗恶心呕吐也有引起静坐不能的报道[17],应当引起麻醉医师的注意。

分析五例情况结合文献资料可以得出：1.氟哌利多导致的静坐不能有很多被误认为“过度紧张、焦虑”而被忽视了,提醒麻醉和手术医师需认识并关注这一问题。2.采用局部麻醉+清醒镇静镇痛的患者术前精神高度紧张而又需要防治PONV的尽量避免使用氟哌利多,如必须使用需严密观察，做好应对措施，一旦发生静坐不能应立即给予苯二氮卓类治疗。3.从五个病例来看，氟哌利多导致的急性静坐不能最易发生在用药后20min至50min之内，因此在此阶段更需严密监护。4.认真观察正确诊断及时治疗是关键，可有效解除症状同时减少医患双方的损失。