晨尿促性腺激素全定量测定在前瞻性鉴别女童中枢性性早熟进展类型中的应用价值

马晓宇，杨媛艳，陆文丽，倪继红，王俊琪，陈 烨，秦雪艳，董治亚，王 伟

(上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科，上海 200025)

中枢性性早熟 （central precocious puberty,CPP）是指由于下丘脑垂体性腺轴提前启动激活导致女童在8岁前、男童在9岁前出现内外生殖器官及第二性征发育，其发病率为1/5 000～1/10 000，女孩发病率为男孩的5～10倍。数十年来，世界范围内青春期发育启动的年龄呈逐渐提前趋势。中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组制定的《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》指出，慢进展型中枢性性早熟（slowly progressive central precocious puberty,SP-CPP）定义为，部分儿童在界定年龄（7～8岁）前出现性发育征象，促黄体素释放素（lutropin hormone releasing hormone,LHRH）激发促性腺激素（gonadotropin,Gn）应答阳性，但性发育过程缓慢，骨龄未超过实际年龄1岁以上，线性生长亦保持在同一百分位数，该类型患儿仅需临床密切随访观察，不需要任何干预；而快进展型中枢性性早熟（rapidly progressive central precocious puberty,RPCPP）定义为，＜9岁的性早熟男性患儿和＜8岁的性早熟女性患儿，出现线性生长、骨骼成熟和第二性征发育均加速，此类患儿是促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）类似物药物治疗的指征。在青春发育初期，医师很难判断CPP的分型，故需密切随访3～6个月，严密观察患儿的生长发育、骨龄及第二性征发育情况，过程中需反复多次抽血测定激素水平，给医患均带来困难。本研究探讨在疾病早期应用晨尿促黄体素 （lutropin hormone，LH）、晨尿卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）全定量测定在中国女童CPP诊断分型中的应用价值介绍如下。

资料与方法

一、资料

2013年10月至2015年2月期间，选取在上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科就诊且随访资料完整的CPP女童53例（SP-CPP组30例，RP-CPP组23例），初诊时患儿的平均年龄为（7.57±0.77）岁。所有患儿均于初诊时行LHRH激发试验，检测血LH、FSH水平，并行晨尿LH、晨尿FSH全定量测定，同时排除颅内病变及其他疾病。随访半年，根据随访结果，将患儿分为SP-CPP组（30例）和RP-CPP组（23例）。本研究获得本院伦理委员会批准，所有入组患儿的家属对于相关检查均签署知情同意书。

二、方法

1.病史询问及体检：53例CPP女性患儿均经过详细的病史询问及体格检查。性征检查均由高年资主治医师经培训后进行，乳房分期按Tanner标准。体检者以拇指和中指捏起乳腺核两侧边缘，以毫米刻度尺测指间间距。将乳腺核直径作为Tanner乳房分期的辅助参考指标。骨龄采用Greulich-Pyle标准图谱判断。

2.SP-CPP、RP-CPP分型标准[1]：CPP的诊断标准为，女孩8岁前出现第二性征发育，线性生长加速，骨龄大于实际年龄1岁及以上；卵巢容积为1～3 mL，并可见多个直径≥4 mm的卵泡；下丘脑垂体性腺轴发动[LHRH激发试验测得血LH峰值≥5 U/L，LH峰值/FSH峰值比（LH/FSH峰值比）≥0.6]。部分女童在界定年龄前（7～8岁）出现性发育征象，下丘脑垂体性腺轴发动，但性发育过程及骨龄进展缓慢，线性生长亦保持在相应百分位数，此为SPCPP；部分性早熟女童，出现线性生长、骨骼成熟和第二性征发育均加速，此为RP-CPP。

3.随访：所有患儿均随访半年，具体观察指标如下。①Tanner分期的进展情况；②生长速率；③Δ 骨龄/Δ 实际年龄比值是否＞1；④性腺B超检查，观察卵巢容积及卵泡大小；⑤LHRH激发试验应答情况。

4.尿LH、FSH测定：本研究计入统计的尿LH、FSH均为初诊时数据，具体操作过程如下。

（1）晨尿标本留取：受检患儿于留尿前一晚8时起禁水，当晚不排尿，留取次日晨尿。

（2）晨尿LH、FSH检测方法：取尿液标本20 μL，滴入全定量测定卡的检测孔内，随后加入5 μL金标溶液，再加入70 μL稀释液，15 min后，用NS 3001免疫层析判读记录仪 （天津中新科炬生物制药有限公司）读取测试卡中的尿LH、FSH值，同时检测尿肌酐进行校正，并记录为尿LH、尿FSH。尿LH、FSH定量检测试剂盒（胶体金法）的尿LH测定范围为0～200 mIU/mL，尿FSH测定范围为0～100 mIU/mL。

5.LHRH激发试验：在给药前采集受检者的静脉血，然后静脉推注LHRH（戈那瑞林）2.5 μg/kg，注射后30、60、90 min分别取静脉血，用化学发光免疫分析法测定血清LH、FSH。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。采用非参数检验进行两两比较；绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC曲线）进行分析；根据最大约登指数（灵敏度+特异度-1）确定最佳诊断临界值，评价各参数值的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、CPP患儿的基本情况

53例CPP女童根据随访结果，判定为SP-CPP者有30例（SP-CPP组），判定为RP-CPP者有23例（RP-CPP组）。回顾初诊时的资料，2组患儿间的实际年龄、骨龄及身高标准差积分差异无统计学意义，且患儿的实际年龄均与其骨龄相符（见表1）。

表1 53例患儿的一般情况

二、LHRH激发试验结果

53例CPP患儿在初诊时均行LHRH激发试验。SP-CPP组与RP-CPP组比较，血LH基线值、FSH基线值及FSH峰值差异均无统计学意义，而2组间的血LH峰值及LH/FSH峰值比差异有统计学意义（见表2）。

三、晨尿LH、FSH及LH/FSH比值

晨尿检测结果显示，SP-CPP组与RP-CPP组比较，2组间晨尿LH及晨尿LH/晨尿FSH比值差异均无统计学意义，而SP-CPP组的晨尿FSH水平明显高于RP-CPP组[（7.60±1.20）IU/L比（4.34±1.52）IU/L，P=0.007]，差异有统计学意义（见表2）。

表2 SP-CPP与RP-CPP患儿血及晨尿相关指标

四、SP-CPP与RP-CPP的鉴别

比较2组的血Gn发现，RP-CPP组具有较高的血LH峰值[（18.06±3.68）IU/L比（7.58±2.50）IU/L，P＜0.001]和血LH/FSH峰值比[（1.67±1.08）比（0.97±0.43）,P=0.014]，而RP-CPP组的晨尿FSH水平低于SP-CPP组 [（4.34±1.52）IU/L比 （7.60±1.20）IU/L,P=0.007]（见表2）。为比较不同指标对CPP进展快慢的识别能力，采用ROC曲线选择最佳临界值，进行分析判断。结果显示，血LH峰值的临界值取9.68 IU/L时，其鉴别灵敏度为76.9%，特异度为87.0%；血LH/FSH峰值比的临界值取1.24时，其鉴别灵敏度为69.2%，特异度为73.9%；晨尿FSH的度临界值取5.91 IU/L时，具有较佳的鉴别灵敏度（76.9%）和特异度（78.3%）。血LH峰值及血LH/FSH峰值比的ROC曲线下面积均大于0.7，（见表3、图1）。

表3 尿、血Gn指标鉴别RP-CPP与SP-CPP的效能

图1 尿、血Gn指标鉴别RP-CPP与SP-CPP的ROC曲线

讨论

一、早期鉴别CPP分型的意义

CPP是指由于下丘脑垂体性腺轴提前启动激活，导致女童在8岁前、男童在9岁前出现内外生殖器官及第二性征发育。本病是儿科常见的内分泌疾病之一，临床流行病学资料显示，近年来CPP的发病率明显呈现上升趋势，且以女童居多[2-4]。CPP对机体的主要影响包括女童初潮早，因骨骼成熟过快所致的成年矮身材和因性征过早发育所致的心理问题或精神行为异常[5-7]，且目前也已发现儿童性早熟与成年健康问题（代谢综合征、后发的生殖器官肿瘤以及行为异常等）之间密切相关，应予以高度关注。因此，开展儿童性早熟研究，探索从临床和基因水平预测疾病进程的价值，对改善临床诊治性早熟的水平和患儿身心健康，都将产生积极的推动作用。

国内外性早熟指南或专家共识均普遍接受将GnRH类似物作为治疗CPP的首选药物，但仍强调只针对病程快速进展的RP-CPP患儿，以避免过度治疗[1]。然而，如何在疾病初期对RP-CPP患儿进行识别仍是目前制约临床诊疗水平的一大问题。通常需要随访患儿3～6个月，严密观察他们的生长发育、骨龄及第二性征发育情况，才能作出判断，必要时还需重复进行LHRH激发试验，过程中需反复多次抽血测定激素水平，给医患均带来困难。如何应用其他简便方法（如尿液测定激素方法）在疾病早期对患儿未来病程进展的速度进行预判，是值得探索的问题。

二、尿Gn辅助诊断CPP

CPP的诊断金标准为LHRH激发试验，但其为有创检测。由于尿液收集具有便捷及无创的优点，据青春启动时夜间Gn分泌明显增加的生理规律，自20世纪60年代就有学者检测晨尿Gn，探讨以之替代抽血检验。Demir等[8]报道用免疫荧光法检测184例不同年龄阶段（0～18岁）男孩和女孩的晨尿Gn，提示青春期前无论男女其尿LH水平均极低，而青春期的男女尿LH水平明显增高，可达10倍，尿FSH也增加了5倍，并与其血清值明显相关。Kolby等[9]的研究证实，尿Gn在CPP女童中升高。Demir等[10]检测了274名5～17岁儿童青少年的晨尿Gn及GnRH激发试验，发现尿LH可用于评估青春期发育，从而减少应用LHRH激发试验。Zung等[11]用化学发光免疫分析法检测了47例性早熟女童，发现晨尿LH与LHRH激发后血LH峰值及LH/FSH峰值比显著相关，且尿LH≥1.16 IU/L可以作为区分RP-CPP与SP-CPP的临界值。这些研究为临床用尿液检测替代血清Gn检测辅助诊断CPP提供了依据，而本研究结果也符合此规律。

三、检测方法

过去常采用放射免疫分析法和酶免疫分析法检测尿液中的性激素水平，但均不够快捷。本研究采用全定量免疫亲和层析技术，尿样先经过测试卡发生抗原抗体结合后显色，再通过NS 3001免疫层析判读记录仪读取测试卡中的LH、FSH值，约15 min即可得到结果。

四、尿FSH鉴别诊断CPP的类型

本研究比较了RP-CPP组与SP-CPP组女童的血及尿Gn，发现RP-CPP组具有较高的血LH峰值和血LH/FSH峰值比，而其经尿肌酐校正的尿FSH水平低于SP-CPP组。这一现象也反映了RP-CPP以LH分泌为主，FSH分泌虽有增高（由尿FSH增高提示），但血FSH并未显示。

国外多项研究均证实，尿Gn检测可用于CPP的诊断及治疗随访，且在CPP诊断和分型中，尿LH的意义更明显。本研究结果提示，校正的尿FSH水平的诊断意义大于校正的尿LH水平，与既往研究结果不一致。原因考虑可能与人群种族不一样及标本数量较少有关。

总之，本研究显示测定晨尿Gn值对临床CPP的诊断、分型有一定辅助意义，且具有无创、简便、快速、灵敏的特点，适用于年幼儿童长程随访过程中的监测。但由于本研究病例数目较少，随访时限较短，尚待扩大样本量、延长病例随访期，以求进一步验证其确切临床应用价值。