三级妇幼保健院评审标准护理条款的组织与落实

《三级妇幼保健院评审标准细则(2016年版)》以“质量、安全、服务、绩效”为核心内容，以保健为中心，以妇幼健康服务和辖区业务管理为基本原则，引入戴明循环(PDCA)理念，对医院各项工作提出了更高的要求，也为护理管理增加了难度[1]。需要我们重新认识标准、学习标准、理解标准，转变迎评观念，提升内涵，运用质量管理工具加强管理，达到新标准质量要求，实现全院护理质量的持续改进。2018年9月，我院正式接受山西省卫健委现场复评审，顺利通过三级甲等妇幼保健院复核评价。现将落实护理条款的组织与做法总结如下。

1 组织与落实

1.1 学习标准，转变理念

《三级妇幼保健院评审标准(2016年版)》制定和颁布，再次强调“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针[2]，此评审标准对于全院职工来说是一种全新的理念。因此，要让护理人员在行动上落实标准，首先从思想上理解标准。我院领导高度重视等级医院复核评价工作，通过外出学习、邀请专家院内专项培训、学做结合、梳理条款结构，理解标准内涵，逐步转变护理人员的工作理念，形成了全员积极参与创等级医院的良好氛围。

1.2 全员动员，层层落实

根据《山西省卫生计生委关于加强组织开展新一轮妇幼保健机构等级评审的通知》(晋卫妇幼发〔2018〕1号)文件通知，在医院的总体动员部署下，护理部组织全体护士召开动员大会，统一思想，振奋信心，让大家明确等级医院复评工作的目标和要求，正确认识新标准“等级复评审”的必要性和紧迫性。同时将条款逐级分解，明确目标，即护理核心条款C级达100%，B级≥70%，A级≥20%；普通护理条款C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%，与各科护士长签订《三级甲等妇幼保健院目标责任书》，制定时间、节点、路线图，层层传导压力，落实条款责任，确保三级甲等医院复评审工作有效推进。

1.3 完善制度，培训掌握

C条款：制度管人、流程做事，在理解标准基础上，将关乎病人安全、持续改进等核心要素纳入，并遵循简洁、可操作原则修(制)定制度、标准及流程等相关资料。共性制度由护理部负责补充、修订，专科技术操作规程、疾病护理常规、健康教育资料、疾病急救流程等内容由各专科护士长组织修订完善后交护理部审核，统一在原有基础上补充短缺的内容、修订不符合新标准要求的内容，交护理部审核后递交护理质量与安全委员会通过，形成《护理工作制度与职责》《护理质量评价体系与考核标准》《护理应急管理手册》《基础护理与专科护理技术操作流程及考核标准》《护士日常工作指导用语》等成册资料。同时，采取集中授课、督查提问、日常抽查等多种形式督促掌握，按条款分层考核，确保全体护士对核心制度、应急预案等重点知识100%掌握，执行标准有章可循。

1.4 全面监管，重点突出

B条款：护理部为促进等级标准与实际工作的有机结合，将所有护理条款项目和条款中需要护理监管的部分按要求分为指标类和非指标类两大监管明细；每一类监管明细都按项目编号、督查内容、督查要点、督查频次列入月、季监管计划；在月、季监管明细的框架下，护理部进一步细化成日常监管和专项监管项目，明确重点部门和普通科室的督查时间和督查重点，采取“查、问、看、追、记”方式进行模拟评审，其中，“查”主要是检查各项评审指标是否达标、各项制度是否健全、各项记录是否客观;“问”主要是通过询问工作人员、病人及家属.检查各种培训是否有效、制度是否知晓、健康告知是否到位;“看”主要是透过现场实地检查各项操作是否规范、流程是否合理、制度是否落实；“追”主要是现场追踪门诊和住院病人就诊、检查各环节是否畅通，衔接有无疏漏。“记”主要记录检查者走访科室、访谈人员存在的共性问题。对各组在督查中发现的问题进行归纳整理，科室个性问题，护理部下发书面整改通知单，要求在规定时间内整改到位，同时深入科室干预、推动持续整改、检验贯彻标准效果；共性或系统问题，由护理部牵头协调沟通，或通过联席会议、护理质量与安全委员会协商解决，促进护理条款有效落实。

1.5 注重内涵，持续改进

A条款：通过督导检查，并汇总分析2016年、2017年护理质量安全指标，对不达标且为负项的4项指标列入持续改进项目，即，确定主题：降低新生儿压疮发生率、提高产妇基础护理合格率、提高儿科病人腕带佩戴率及降低病区环境问题发生率，通过甘特图制定进度表、组织头脑风暴分析原因、降序排列找出真因、“5W2H”制定对应改进措施、直方图小结改进效果等系列步骤进行PDCA持续改进，至2018年底，无新生儿压疮发生，产妇基础合格率及儿科病人腕带佩戴率明显提高，病区环境问题明显减少，总体改进效果良好，并以每月一期“护理质量月动态”、每季一期“护理质量安全管理与持续改进通报”向全院发布质量指标和持续改进动态。在管理内容上既要注重全面质量控制，又要突出病人安全与优质护理服务;在管理形式上既要重视日常检查，更要重视问题改进，形成了各级质量管理组织定期检查、追踪整改、数据呈现持续改进的运行机制[3]。

1.6 以上率下，同质管理

以评促建、以评促改，评审资料是护理过程的佐证和支撑，也是体现医院文化的重要部分，为应对妇幼评审标准追踪法的检查，养成护理人员良好的工作习惯，护理部统一基调，按条款结构制定目录、内容、电子版下发科室，要求评审条款文件夹与日常工作记录要有区分，主条款项目编号，文件夹侧杆要明显清晰，字号大小一致，便于翻阅，形成院科两级工作资料同质化、规范化管理体系。

2 体会

2.1 理清基本思路

面对新的标准、新的要求，护理管理者必须要通盘阅读标准，分清护理主职条款、核心条款、协助条款的分布情况以及落实标准的准备工作，如：哪些要准备书面资料，哪些要现场核查，哪些要通过随访来完成，树立以护理条款为主、不为护理条款的多层次思维。

2.2 强化监管职能

等级复评审是否能顺利通过，护理部的强力组织是关键，护士长的科学管理和执行力是保证，全院护士积极参与是基础[4]。护理部通过同质化设计，规范了全院护理制度、质量评价体系、专科护理常规、专科操作规程、健康宣教和各级各类人员工作职责与工作标准等，形成了良好的质量安全运行机制，为推进医院护理工作步入科学化、标准化、规范化的管理奠定了基础。

2.3 规范护士行为

通过模拟检查，考核督促，使全院护士认识了新的评审过程，消除临时突击、盲目应付、走过场等消极情绪，严格执行“做你所写的，写你所做的，改进做错的”，转变“要我做”到“我要做”的服务观念，增强了护士主动巡视病房的意识与积极性。

2.4 深化优质护理

护理部将这次等级评审作为不断深化优质护理服务和落实护理核心条款的良好契机，在全面实行责任制整体护理和绩效管理上下功夫[5]，依据《护士条例》规定，改革病区责任制排班模式，将护士由护理站前移至病人床边，落实分级护理巡视制度，随时观察病情，并根据病人生理、心理、社会、文化等因素制定护理计划，为病人提供连续、全程的护理服务，提高了病人满意度。

3 小结

综上所述，新的《三级甲等妇幼保健院评审标准》是以DCBA(D为不合格，C为合格，B为良好，A为优秀)分级递进制的定量与定性相结合进行评价，是对医院管理的一次全面大检查，也是利用外力推动医院质量改进的有效方法，更是一次面对面的培训[6-7]。通过评审，全面提高了我院护理人员的服务能力和技术水平，树立了以问题为导向进行追踪整改的理念，推进了“以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层，面向群体”的妇幼卫生工作方针的落实，理顺了四大部建制与保健工作的关系，实现了保健与临床的有效融合，营造了以便捷的就诊秩序、优质的护理服务为妇女儿童提供全生命周期服务的大好局面。