以家庭为中心的干预模式提高欠发达地区原发性高血压病人服药依从性的研究进展

原发性高血压(简称高血压)是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。2016年发表的中国慢性病前瞻性研究显示，居民每10人中就有3人患高血压，患病率达32.5%，而整体控制率为4.2%[2]。《中国高血压防治指南2018修订版》明确要求，需改善高血压病人的服药依从性，通过药物治疗降低血压以达到有效预防或延迟脑卒中、冠状动脉性粥样硬化心脏病(冠心病)等并发症发生的目的[1]。但有研究表明，中国大陆地区高血压病人的服药依从性较差，依从率为42.5%，尤其是欠发达地区，由于经济发展较为落后，医疗水平有限，思维方式较陈旧等，病人服药依从率为38.9%[3]。因此，提高我国欠发达地区高血压病人服药依从性非常重要。目前，我国高血压防控主要分布在医院以及社区，但高血压作为一个终身疾病，医院及社区的人力及资源均有限，且疾病的控制很大程度上依赖于病人自身的依从性，所以以家庭为中心的干预就显得尤为重要。因此，对以家庭为中心的干预模式在提高欠发达地区高血压病人服药依从性中的研究情况进行分析和总结，以期为相关领域研究提供借鉴。

1 以家庭为中心干预模式的定义

以家庭为中心干预模式是将家庭看作一个护理单元，运用相关的家庭系统理论制定可行的干预对策，体现“尊重、支持、灵活性、选择、合作、信息、授权、力量”的核心护理理念[4]。Keshvari等[5]强调授权，认为授权是一个动态的、积极的、互动的和社会的过程。以家庭为中心的授权模式强调个人和其他家庭成员在三个动机(自尊、自我控制和自我效能)、心理和问题特征(知识、态度和感知威胁)中的作用的有效性，其主要目标是促进健康。以家庭为中心的协同护理，指在责任制护理的基础上，护士通过对病人及其家属的教育和支持，以家属为主导，让其参与病人的疾病管理，以强化或提高病人及其家属的护理能力[6]。2015年，美国医疗改进研究所首次提出以病人和家庭为中心的护理(person-and family-centered care,PFCC)的概念，将其定义为将病人和家属作为每项决策的核心，并使他们成为他们护理中的真正合作伙伴[7]。以家庭为中心的护理模式通过尊重与协作、信息分享、同伴教育等,鼓励和支持家庭成员参与病人的治疗、护理过程,其一方面让病人更有安全感和归属感,也更愿意配合疾病的治疗和护理;另一方面也让家庭成员更有参与感和成就感，提高了整个家庭的凝聚力[8]。

2 以家庭为中心的干预模式在高血压病人中的应用

2.1 国外应用现况

国外以家庭为中心的干预模式开展较早，且较成熟，1953年，Kimball[9]首次将此模式引用到产科护理中。1963年，Milio[10]首次将此模式应用到囊性纤维化疾病护理中。近年来，以家庭为中心的干预模式发展迅速，且已应用于脑外伤、脑卒中、癫痫[11-12]等疾病的护理中，但其主要研究领域依然以妇产科、新生儿及小儿科[13-15]为主,高血压病方面仍处于探索阶段。

Keshvari等[5]将62例老年高血压病人随机分为试验组和对照组，在进行干预前收集了病人的一般资料和血压。对照组实施常规护理干预，试验组实施以家庭为中心授权模式的干预。试验组干预具体分4步：①通过小组讨论增加老年人感知强度，以提高知识、态度和认识。其间老年人被分成7人或8人一组，进行3次45 min的会议，内容包括疾病的基本知识、药物的重要性以及生活方式。②提高自我效能感，每个小组都进行4次45 min的技能学习，包括生活方式的改变(营养、体育活动、吸烟和压力应对技能)，如何使用血压计等。③建立自信，在这一步中，病人的家庭成员需参加3次时长45 min的关于高血压相关问题的培训，并鼓励他们与病人共同学习。④进行评价，在干预1周、6周再次组织会议并由病人填写授权情况的相关问卷，结果显示试验组的血压有所改善，权能维度平均得分明显高于对照组。Lopes等[16]进行了1项定性研究，研究者选取了14个家庭，并根据5个纳入标准进行分组：家中有较高依从性的高血压病人，家中有较低依从性的高血压病人，家中有因高血压而生活不能自理的病人，家中有因高血压并发症死亡的病人，家中有高血压儿童，且每组不少于2个家庭。随后，研究者运用田野调查法对每组家庭进行了访谈，结果表明，家庭参与是疾病治疗和控制的重要因素，尤其当病人因高血压而生活不能自理并且产生依赖时，家庭成员的参与就显得尤为重要，进一步体现了以家庭为中心的高血压护理的重要性。

2.2 国内应用现况

以家庭为中心的干预模式在国内起步较晚，金星明[17]于1997年分析了近20年儿童保健的发展趋势,并提出以家庭为中心干预是今后的发展趋势。此后，该模式开始应用于国内的研究，但大部分以儿科、产科相关疾病为主，且以综述、经验总结等居多。近年，以该模式为干预措施的试验性研究逐渐增多，涉及的疾病种类也日益繁多，但其在高血压中的研究仍比较匮乏。如穆荣红等[18]将168例高血压病人随机分为试验组与对照组，对照组提供常规的综合健康教育，试验组健康教育对象包括病人及其家属，采用集体宣教和入户随访的形式进行健康教育，首先对病人及其家属的一般情况进行全面评估，包括生理、心理状况，对高血压的了解以及健康需求等。根据以上评估结果，与病人及其家属一起选择合适的药物，与家属共同探讨病人病情及用药依从性影响因素，制定详细的健康教育内容及目标。随后每周入户随访，了解病人及家属对健康教育内容的掌握情况，检查家属对病人服药依从性等内容的督促情况，干预时间为6个月。结果显示干预后试验组自我效能总分明显高于对照组，在日常生活、服药、遵医行为3个维度试验组得分也明显高于对照组。

刘莹[19]选取96例高血压和糖尿病慢性病病人为研究对象将其分为对照组和观察组，对照组实施常规慢性疾病管理，观察组在此基础上实施以家庭为中心的慢性病管理，首先成立慢性病管理小组(心理咨询师、营养师、医生、护理人员各1名)，干预内容包括指导病人及家属共同完成康复锻炼，将详细用药时间、数量告知病人及家属，并进行监督，提升病人用药依从性，随后进行家庭访视、电话随访等，观察时限为3个月。结果显示观察组病人慢性疾病管理、情绪管理、信息管理、生活管理以及自我效能管理等评分均较对照组高。

总结国内外应用情况发现，以家庭为中心的干预模式在国外发展较国内更为成熟，其研究领域广泛，涉及多种疾病，但仍以妇产科、儿科及新生儿科为主。近年来，该模式在高血压中的应用逐渐展开，内容多以健康教育为主，但研究整体仍处于起步阶段。

3 国内欠发达地区原发性高血压病人服药依从性研究现状

欠发达地区是指有一定经济实力和潜力但与发达地区还有一定差距，生产力发展不平衡，科技水平还不发达的区域。研究显示，居住在农村地区的高血压病人服药依从性明显低于城镇地区[20]；王发选等[21]随机抽取宁夏川区两个地级市中的1 200例年龄≥60 岁(最终有效问卷973例)的高血压病人作为研究对象,调查病人的基本情况、高血压相关知识了解情况和用药依从性，结果显示，973例病人中用药依从性佳者308例(31.7%)，用药依从性不佳者 665 例(68.3%)。胡婀娜等[22]以收集了某乡镇区域1 543例老年高血压病人为研究对象，对其进行基本情况、服药种类、血压控制情况等方面的调查，结果显示服药依从性为52.95%，反映出农村老年高血压病人的服药依从性不高。

造成欠发达地区高血压病人服药依从性不高的原因为多方面，包括病人自身因素、疾病因素、环境因素、医疗因素等。李霞等[23]对欠发达地区的350例高血压病人进行调查研究后发现，病人接受过疾病相关知识的信息支持与否、医生对病人的信息支持程度、出现不适症状时病人主动寻求医生支持与否以及病人经济状况均对高血压病人服药依从性有影响。彭玉琴等[24]选取某乡镇的1 549例高血压病人进行服药依从性及其相关因素的调查研究发现，文化程度低、医保及公费支付药费、并发症、无家庭签约医生等均是高血压病人服药依从性差的危险因素。

综上所述，目前，我国欠发达地区高血压病人服药依从性较差，其影响因素很多，可能与病人所在地区医疗条件和信息的不足、病人自身文化程度以及对疾病的认识和重视程度不足、欠发达地区人均收入水平较低等因素有关。

4 以家庭为中心的干预模式提高欠发达地区原发性高血压病人服药依从性的研究现状

家庭为中心的干预模式提高欠发达地区高血压病人服药依从性方面的研究较少，国外学者Martin等[25]选取了美国阿拉巴马州非常贫困的2个县城中的534例高血压病人，以多媒体为主要途径对病人及其家属进行干预，最终结果发现农村、低收入高血压病人的服药依从性很低，即使有固定的照护来源并可免费获得药物，仍不能提高其服药依从性。Warrren-Findlow等[26]计划考察高血压病人的自我效能及依从性是否会受到其家庭成员的影响，因为非裔美国人经常经历早期高血压发作，这可能导致几代成年人同时处理高血压。研究者采用基于相互依赖理论的模型，招募95例非裔美国籍的高血压病人，结果显示家长用药依从性高于青少年，父母对高血压的认知程度和依从性能够影响孩子的依从性。吕梅等[27]选取玉林市某社区的120例高血压病人为研究对象随机分为两组，对照组采用常规社区健康教育，干预组在此基础上给予个性化家庭访视干预，要求病人及家属共同参与，一对一进行健康教育，干预3个月后，干预组服药依从性明显高于对照组。岳己强等[28]将江苏省扬州市某2个村的村民作为对照组(288例)和干预组(266例)，对照组采用常规高血压管理措施，干预组接受家庭成员督导干预，家庭成员负责监督病人日常服药和血压测量，提醒病人出现不良反应或相关症状时及时就医，1个月后，干预组病人服药依从性明显高于对照组。

比较国内外相关研究发现，以家庭为中心的干预模式能够提高欠发达地区高血压病人服药依从性，分析其原因，可能是由于欠发达地区医疗护理水平较低，病人自身文化水平较低，对疾病的认知和重视程度不够，通过家庭成员共同参与，能够显著提高高血压病人的服药依从性。但研究者发现，以家庭为中心的干预模式在提高欠发达地区高血压病人服药依从性方面的研究较少，尤其在国内的研究中大部分研究者并没有完全掌握以家庭为中心干预模式的定义及具体干预方法，其认为，只要有家属参与，便可称之为以家庭为中心的干预模式，研究过程中，家属很多只是参与其中一部分，并不是全程、全方位参与。其次，研究者对欠发达地区的定义也有所偏差，只是将农村、乡镇定义为欠发达地区，故开展的研究也有所局限。同时，国内欠发达地区的人群文化程度及配合度相较于发达地区普遍较差，使得以家庭为中心的干预模式在实施过程中困难较大，也可能导致相关方面研究较少。

5 总结与展望

高血压是心脑血管事件的主要危险因素，其能否得到有效的控制依赖于病人良好的服药依从性，我国欠发达地区高血压病人服药依从性普遍较差，可能与病人自身因素、疾病因素、经济因素、医疗因素等密切相关。以家庭为中心的干预模式在国内外均处于发展阶段，目前，该干预模式已经广泛应用到慢性病领域，通过该模式，能够调动家庭成员与病人的积极性与对疾病的重视度，尤其在欠发达地区，医疗条件相对落后，病人文化水平较低，通过家庭成员对病人进行提醒与监督，共同参与，能够提高治疗及护理的质量，一定程度弥补医疗水平不足的问题，在提高高血压病人服药依从性方面有较大的临床意义。但是，研究者发现，以家庭为中心的干预模式在提高国内欠发达地区高血压病人服药依从性中的研究仍然较少且质量不高，地点较为局限，模式的定义模糊，干预方法较为单一，试验的严谨性和方法学特征也有待提高。建议研究者明确欠发达地区的定义，深入学习以家庭为中心干预模式的定义及具体干预方法，以更好地提高国内欠发达地区高血压病人服药依从性。