1例肠破裂修补术后切口脂肪液化病人的负压吸引治疗

负压伤口治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)是使用特殊的辅料及引流管与吸引主机连接，应用于创面，保持创面的负压，从而促进创面愈合的一种方法[1]。脂肪液化是腹部手术切口愈合不良的常见原因之一，严重影响手术治疗的效果。病人多无自觉症状，主要表现为伤口内有浅黄色的渗出物，按压切口周围可见渗出液增多，伴有脂肪滴，但无红肿热痛等炎症表现[2]。切口周围的脂肪大量液化会形成空洞，使皮下游离，严重影响切口愈合，增加切口感染风险，延长病人住院时间。现将应用负压吸引治疗肠破裂修补术病人术后切口脂肪液化，取得了良好的效果。现报道如下。

1 病例介绍

裴某某，已婚，32岁，于2018年7月11日以“肠破裂修补术后切口感染”收入院，入院后上腹部可见纵行长约15 cm手术瘢痕，其上段及下段可见两处感染，创面局部红肿，渗液较多，考虑切口脂肪液化，医生拆除4针缝合线，清除坏死组织。给予传统方法换药，营养支持。持续上述方法处理4 d，效果不佳，请伤口治疗师介入。入院体温37.2 ℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后偶有发热，大小便正常。血常规白细胞计数11.58×109/L，血红蛋白130 g/L，血糖5.4 mmol/L。精神状态一般，能正常进食，可自行床上活动。7月15日第1次伤口评估：伤口在腹部正中上下两处，上面伤口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面伤口2.5 cm×1 cm；基底部75%为红色组织，25%为黄色组织，有大量淡黄色渗出液，清亮，无味，周围皮肤完整，无浸渍。病人近10 d晚上睡眠较差，担心需再次全身麻醉下手术治疗。

2 护理

2.1 护理问题

①皮肤完整性受损:与手术切口脂肪液化有关；②舒适的改变：与术后切口不愈合有关；③知识缺乏：缺乏伤口护理、功能锻炼、饮食摄入等相关知识。

2.2 护理目标

①清除坏死组织，促进肉芽生长；②使用亲水性纤维吸收渗液；③使用负压伤口治疗技术，促进伤口愈合；④给予健康指导，使病人及家属掌握伤口愈合的基本知识。

2.3 护理措施

2.3.1 局部伤口处理

2.3.1.1 第1次处理创面(7月15日)

①创面情况： 腹部正中伤口上下两处，上面伤口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面伤口2.5 cm×1.0 cm；75%红色组织，25%黄色组织，大量淡黄色渗出液，清亮，无味，周围皮肤完整，无浸渍。②处理方法：络合碘消毒创面及周围皮肤，生理盐水彻底冲洗创面和伤口周围皮肤，干纱布擦干周围皮肤。伤口处用亲水性敷料填塞。外层敷料用纱布覆盖。

2.3.1.2 第2次处理创面(7月 17日)

①创面情况：上面伤口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面伤口2.5 cm×1.0 cm；75%红色组织，25%黄色组织，有窦道，大量淡黄色渗出液，清亮，无异味，周围皮肤无浸渍。②处理方法： 上面伤口，络合碘消毒创面及周围皮肤，生理盐水彻底冲洗创面和伤口周围皮肤，干纱布擦干周围皮肤。伤口处用亲水性敷料填塞，外层敷料用纱布覆盖。下面伤口，络合碘消毒创面及周围皮肤，生理盐水彻底冲洗创面和伤口周围皮肤，干纱布擦干周围皮肤。修剪泡沫并包裹引流管，填塞创面，用无菌纱布和3M透明贴膜覆盖，用透明膜完全封闭，使之达到密封状态。连接中心负压，持续负压吸引，压力为50～150 mmHg。见透明膜紧贴无菌纱布与皮肤，引流通畅，再次检查泡沫周围有无漏气，后密切观察引流情况。

2.3.1.3 第3次处理创面(7月23日)

①创面情况：上面伤口2.4 cm×1.6 cm×0.5 cm；下面伤口2.0 cm×1.6 cm；100%红色组织，窦道无，少量淡红色渗出液，无异味，周围皮肤无浸渍。②处理方法：上面伤口处理步骤同第2次。下面伤口继续行负压吸引治疗，清洗创面→塑形固定→负压封闭吸引。设置为持续负压吸引，压力为50～150 mmHg，以加速肉芽组织生长，促进伤口愈合，保持湿润环境，促进自性清创。

2.3.2 健康教育

2.3.2.1 饮食指导

病人能正常进食，以进食高维生素、低糖、低脂肪和适量的优质蛋白为主[3]。如肉、蛋、奶、豆类，同时补充水果、蔬菜等含维生素高的食品，对创面愈合有很好的作用。

2.3.2.2 活动指导

行负压治疗中，避免引流管打折，保持通畅即可。同时进行适量肢体活动，加快伤口愈合。

2.3.3 心理护理

病人因伤口面积大，长时间不愈，换药时疼痛难忍，前期处理效果不好，恐再次手术治疗，产生焦虑、恐惧心理。加强疾病知识及伤口护理的指导，了解伤口治疗的相关知识，增强治疗的信心。

3 结果

通过15 d的伤口负压吸引治疗，病人伤口肉芽迅速生长，加快了创面的缩小及愈合。不需每天换药,可适度自由活动，减轻病人的痛苦，增加了病人的舒适度。同时减少深部感染的风险。尤其是对此病人，一旦发生深部感染则是灾难性的，及时应用负压吸引治疗，促进了伤口愈合，住院时间缩短，病人花费低，效果良好。

4 讨论

4.1 肠破裂修补术后切口脂肪液化的原因

①手术时间长：手术时间长达3 h，脂肪组织暴露时间长，而长时间应用自动牵开器会导致组织缺血坏死，术中应调整使用自动牵开器[4]，减少组织坏死。②电刀的过度应用，为减少出血而过度使用电刀或使用高频(达60 W甚至 80 W以上)，会使组织发热、凝固甚至碳化，脂肪细胞大量坏死导致伤口液化。可通过压迫止血、适当应用止血药物、控制降压等方法减少出血，使用电刀时需注意电刀功率不可过高，以不形成结碳为基本要求[5]。③术中牵引张力过大。④缝合过紧：局部皮肤张力高，唯恐缝合不紧会影响愈合，然而对脂肪层的缝合过紧、过密可造成脂肪坏死，需注意避免。

4.2 应用负压吸引的注意事项

①治疗前清创需彻底。 ②保持负压密闭，引流通畅，注意操作流程及方法，确保密闭状态。仔细观察记录引流效果、引流量及引流液性状等[6]。注意观察负压是否有效，若出现医用敷料瘪陷恢复原状、薄膜下出现积液，则提示负压失效[7]。此时，应检查敷料封闭的密闭性及负压源是否有效。引流管道是否通畅。堵塞的征象为引流量突然减少，可靠的标志是在揭除封闭膜后，负压源内负压无下降或消失[8]。此时必须及时更换引流装置，是否有出血征象。引流液内出现新鲜血液，且量有增加时，需警惕伤口有活动性出血[9]，必要时揭开封闭膜进行止血处理。此项观察内容应与病区护士做好对接。③持续负压引流，压力均匀，一般在50～150 mmHg，过大可能造成管道闭合，过小则吸引不足。④填充泡沫合适，张力过大时伤口不易对合，影响两侧腔壁对拢。

在治疗伤口的过程中，需要与医生共同探讨，保证治疗目标的同时，还需要考虑病人的感受与需求。如何正确运用干性和湿性愈合，需要与医生共同探讨，根据伤口类型及敷料性质，正确选择，为病人提供优质、高效、经济的伤口治疗方案，实现医护一体化、病人利益最大化[10]。