不同地域护理团队组成的新型冠状病毒肺炎重症监护病区的管理

新型冠状病毒具有普遍易感、致病力强、传染性高、发病迅速、病情进展快等特点，国家疾病控制中心已将其纳入国家乙类传染病范畴，并采取甲类传染病防控措施[1]。2020年1月下旬，新型冠状病毒肺炎疫情迅速蔓延，感染例数急剧增加[2]。湖北省武汉市疫情严重，随着感染人数剧增，武汉市医院均呈饱和状态，并高强度运转。武汉肺科医院作为武汉市应对新型冠状病毒肺炎的首批定点医院，专门收治危重症病人。我院驰援团队于2020年2月18日进入武汉市肺科医院重症监护病区，与另外2所医院的医护共同筹建一个共60张床位的病区，2020年2月18日—2020年3月15日该病区共收治病人132例，出院74例，转出13例，转ICU 1例。现将病区护理管理经验介绍如下。

1 护理人力资源管理

1.1 根据护士特点合理分组

病区的护理人员来自不同省市的不同医院的不同科室，因此人员构成复杂，基于此，分组需要根据护理人员的年龄、工作年限、重症护理年限、所在单位层级、行政职务、管理经验、有无承担过医院感染防控、带教或质量控制工作等情况进行。护理小组成员共52人，其中副主任护师4人，主管护师23人，护师25人。因此，护理小组成员之间需要彼此熟悉基本信息和工作背景，并依据小组成员的专科特长合理分工，用其所长，提高工作效率，提升护理质量[3]。先定排班模式。由于3所医院共同合作，故制定出“先分工、后合作” 的模式。由于护理小组成员来自不同的医院，工作习惯会有不同，需要一个相互磨合的过程。为了尽量缩短磨合期，理顺交接班流程。首先，明确分工，把病区床位平均分给两所主体医院(两个责任组)，明确责任组工作范围，根据各组人数、班次和工作量给各自的护士分组，再将武汉市肺科医院护士编入，进一步帮助大家解决实际工作中的困惑。其次，加强合作，倡导无论舱内舱外，两所医院的护士务必相互帮助，尤其是在夜班护理人员较少的时段及抢救病人需要配合的时段。实践证明，这种模式对内保障了责任组工作无缝衔接，对外促进了所有队员的团队精神和友谊。再次，定岗位职责，以武汉肺科医院原有岗位职责为基础，根据实际情况逐步细化，尽可能把握大原则，还要特别关注工作中的每一个细节。各班职责、工作流程、院感防控、应急预案、消杀制度一一明晰。 根据岗位职责能更规范、更顺利地做好各项工作，为实现“提高诊治率，降低死亡率，确保零感染”的目标打下了坚实基础。

1.2 实时强化培训

对于应对突发公共卫生事件的合作团队，应采取精准、高效、可操作性强的方式进行培训，尽快提升组员的工作能力，使其快速适应工作状态，以满足科室的高效运转。

1.2.1 同步开展一体化培训，拓宽护理知识结构

虽然护理团队来自不同医院和不同专科，但因本病区收治对象为重型肺炎病人，因而护理人员必须精通业务，迅速进入救治状态。基于护理团队的一体化培训模式，护理人员需要快速掌握新型冠状病毒肺炎(危重型)的监护、 感染防控、呼吸内科护理以及心理疏导等专业知识和技能，将专业知识、救护技能与实践经验融为一体，迅速展开[4]。建立科室内人员的沟通群，以科室内投入工作的医护人员为主体，由高年资护士以图片、视频、 案例等方式进行线上培训，以快速拓宽护士专科知识结构，确保病区工作有序、高效、开展工作[6]。

1.2.2 组长负责制带教，提升病区护理人员实践能力

设定组长作为该组带教老师，组长负责小组成员临床带教工作。组长实施以临床情景为主的教学，在实际工作中，针对组员的临床薄弱环节实施带教，以快速提升低年资和其他专科护士的危重症新型冠状病毒肺炎护理能力。

2 探索与建立科学高效的联合工作模式

2.1 合理动态弹性排班，规避风险

护理重症病区和普通病区新型冠状病毒肺炎病人不同，需要24 h持续治疗、监护及护理，因此，需保证每个班次人员大致对等，做到同等数量护理人员进行交接，以确保护理质量的同质性。同时，需根据每日护患比和护理工作量动态调整排班[6]。一般综合医院要求ICU护患比例为(2.5～3.5)∶1，ICU护理工作内容主要集中在监护、预防交叉感染、活动和体位、出入量管理、治疗5个方面[7]。由于此次疫情突发，预防医院感染发生十分重要，护理人员还需要承担大量护理以外的其他工作，根据实际护理工作量的测算调整护患比，以护患比不低于3∶1配置人力。在保证护理质量的同时，也可避免因过劳导致护理人员过于疲惫，增加医院感染的风险[8]。同时，尽量避免院区内非工作时间的相互聚集次数，实现物资使用的最大化。

2.2 能级对应，精准施护

根据护理人员基本情况，实现能级对应排班。根据病区病人数量组成能力相当的小组，实行护理组长负责制，由小组长分管每班事务、质量把控等。由于病区护理人员来自不同专科，在班次方面，根据病区实际状况和护理人员的资历，对来源不同专科的护理人员合理编组、排班，具体做法为“三个一”排班模式，即每个小组由1名高年资护士作为小组长，带领1名低年资护士和1名感染科护士，3人分工协作。高年资护士负责小组病人的病情观察及血液净化机、呼吸机等设备的操作；低年资护士负责执行治疗、准备药品等工作；感染科护士负责仪器的感染管控，预防交叉感染，以及护理记录工作。合理控制非一线人员排班人数，做到分工明确，流程清晰，让所有护理人员认识到自身岗位的职责，确保临时团队的高效运转。交接班采用组员对应组员、组长对应组长的形式，促进组内成员的沟通协作，保障护理工作安全开展，重点问题及时反馈给科护士长，及时解决，并同步传达给其他队员。

3 规范执行护理制度及流程，促进专业化护理

援助护理人员在国家卫健委统一部署下，根据需求分驻不同病区，在开展工作前了解每个病区的收治标准、制度及流程，需把各项制度落实，这样才有利于后期团队的综合管理。因此，整合外院和本院力量，从医院感染防控。医疗救治流程优化等方面开展具体工作，建立可持续优化的联合救治模式，制定操作性强的制度与流程，实现护理工作制度化、规范化及专业化，以确保护理质量，提升救治成功率，降低医护人员感染率。有效避免责任不明确、分工不清晰可能带来的各种问题，最终实现外援的医疗队员与武汉肺科医院的医护人员双方力量的有效整合与优化。

工作制度与流程主要包括7个方面：①医院感染防控，及时制定与更新新型冠状病毒肺炎病人区域内的工作制度与流程，区域标识设置合理，划分清楚，简单明了。②细化感染防控制度。包括病区的消毒隔离(明确划分清洁区、半污染区、污染区，区域醒目位置挂防护流程图，规范大家的行为；做好对地面、物品表面、空气的严格消毒等)、医护个人防护要求(为三级防护，穿防护服，加戴防护镜，督导护士负责检查进出人员穿脱防护服是否规范，下班后经过半污染区，脱去防护服等装备，进行手的严格消毒、洗澡，更换帽子、口罩方可回到休息区)及对重症病人特殊防控措施等(执行严格的消毒隔离制度，接触病人前后、操作前后必须认真洗手，呼吸机、床单位、地面擦拭都要做到一布一桶，医院感染防控部门指导消毒隔离规范的执行，进行空气和呼吸机表面菌落培养等)。③防护物资管理。制定病区防护物资使用方案，明确目前科室各类物资储存量，在保障医护人员安全的原则下，规范合理使用防护设备。④治疗仪器与设备维护。仪器设备(呼吸机、血液净化机等)严格按照使用说明、故障排除方法及应急处理措施操作，提高护理人员的工作效率，保证设备的完好率。⑤合理排班。确定各班次工作职责，明确工作流程。采取每班人员相等的三班制，实现无缝隙交接班制度，有利于当班护士合理有序地安排本班次工作，顺利交接。⑥梳理重点工作流程。一次性防护服穿脱流程、特殊时期洗手消毒流程、高风险侵入性操作流程、吸痰与气管插管的维护、呼吸机管理流程、血液净化治疗流程、风险管理流程(防气管插管管道滑脱、中心静脉导管、股静脉导管护理等)。在分工明确、制度健全、流程合理的基础上，护士长和质控护士随时督查、规范指导，及时反馈现存问题及解决方法，持续改善。⑦护理与治疗流程同步化。新型冠状病毒感染肺炎疫情作为紧急突发公共卫生事件，在无可参照的治疗护理情况下，其诊疗试行方案已经更新了6版。专家们不断改进诊疗方案，护理工作流程也需及时改进。不断优化护理流程和岗位培训是保证高质量护理水平，保障护理工作高效、安全开展的关键。

4 重视动态评估护士心理，及时给予心理支持

护理人员的身心健康能保证联合救治病区护理工作顺利开展。此次临时组建的护理团队人员来自不同专科，如ICU、呼吸内科、神经内科、普外科等。部分人员从未接受过公共卫生事件的应急处理培训，且无危重病人的护理经验。而此次疫情暴发是一个强烈的心理应激过程，重症病区护理工作量大，身体劳累是导致病区护士心理应激的重要因素[9]。有研究显示，在传染性严重性呼吸综合征(SARS)期间，不同专科护士对公共卫生应激事件的反应不同，内科护士心理健康状况较差[10]。因此，在合理排班和一体化培训的基础上，还应做好病区护士的动态心理状态评估，对于心理状态欠佳的护士给予适当的休息调整，同时，在病区和医院层面开展心理疏导，以及线上和线下心理门诊进行心理咨询。

4.1 强化教育培训有利于保障护理人员的安全

面对突发的新型冠状病毒肺炎疫情,临床医护人员和医院管理者面临着巨大的挑战。尤其是对新型冠状病毒的感染源、传播途径的研究尚处于探索阶段。因此,借鉴2003年抗击SARS的工作经验以及其他传染病工作制度和方法,通过多途径、多渠道,快速地对护理人员进行全面培训及严格考核,从而提高了护理人员自我防护的意识以及应对突发疫情的综合能力,实现了医护人员零感染。

4.2 磁性管理有利于确保护理人员健康

防治新型冠状病毒肺炎的任务繁重,工作环境特殊,护理人员的生理和心理长期处于一种应激状态,容易损害身心健康,导致内分泌失调、机体免疫力下降,从而增加感染的危险。为降低这些危害,促使每位护理人员以最佳的状态投入到工作中,护士长施行弹性排班,保证护理人员在紧张的工作之余得到应有的休息。医院管理者进行磁性管理和正向引导,从心理干预到提供营养及交通保障等措施,疏解了护理人员的心理压力,降低其在突发传染病救治中的不良心理反应,提高工作的积极性,调动免疫系统的活性,增强抗病抵抗能力,从而使他们以良好的心态和精神面貌应对工作[11-13]。

突发疫情使护理管理者面临严峻的挑战，危重症护理团队需要丰富的护理工作经验作为铺垫，从“全” 到“专”，不断提升。科学的人员调配和动态弹性排班、工作制度及流程的制定与落实、规范化的病区管理是有效应对此次突发公共卫生事件的前提和重要保证，是控制新型冠状病毒肺炎感染的重要手段之一。通过此次不同地域的护理团队组合，建议制定统一的相同科室的规范护理流程，以便更加迅速地组建临时应急护理团队，减轻医护人员的工作压力，提高病人诊治的有效率，最终实现外援医疗队与本院医护人员多方力量的有效整合与优化。同时，护理队伍也应建立一套完善的应对突发公共卫生事件的护理紧急救护体系，从物资、技术、人力、感染控制等多方面确保护理管理质量，确保可以及时响应紧急救护，确保高质、高效完成集中护理救治任务。