伴眶周骨折的颌面部复合性骨折的临床诊治特点探讨

于彦领 孙晓宇

(威海市中心医院，山东 威海 264400)

伴眶周骨折是临床中较为常见的颅颌面损伤类型疾病，可与颌面其他骨折联合发生，也会单独发生，颌面部生理组织结构较复杂，骨折发生后与其他骨折比较也相对复杂，患者颌面中部受到外力时会发生损伤，会造成多块骨头发生骨折，形成复合性颌面部骨折。针对颌面部复合性骨折临床治疗具有复杂性和多样性的特点。本次研究分析伴眶周骨折的颌面部复合性骨折临床诊断特点和治疗方法，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2016年10月-2018年9月间治疗的30例伴眶周骨折的颌面部复合性骨折病例，其中男性18例，女性12例，年龄在23-76岁之间，平均年龄34.7岁，受伤原因：交通事故伤15例，拳击伤3例，钝器伤4例，高处坠落伤8例，骨折类型：非开放性骨折25例，开放性骨折5例，受伤位置：左侧骨折17例、右侧骨折10例，左右侧均骨折3例。所有患者均签订知情同意书，自愿参与本次研究，并经伦理委员会审核通过，以上30例患者均经手术治疗骨折。

2 临床特点：伴眶周骨折的复合性骨折患者会发生面部畸形，面部组织发生扭曲和移位，导致发生怪异面容，由于骨折导致面部骨性支架发生破坏，导致患者面部发生不对称、拉长、塌陷等情况，直接影响患者生活质量；眼球发生内陷畸形，骨折会导致患者出现眼眶内腔的增大，在眼球发生向后和向下的位移变化；因伴眶周骨折导致眶内容物发生位移，包括眶壁肌肉、眼下直肌肉均会发生向下移动，导致眼外侧肌肉发生垂直方向移动，使患者出现复视情况；骨折后眶内容物与同侧眼球发生向下移动，上颌窦腔发生损伤导致眼球陷。排除条件：患者临床资料缺失，无法提供相应基础资料，合并其他器官严重疾病患者，存在其他外科严重疾病，存在多器官器质性病变及严重感染患者，不能进行手术不满足手术指征患者。

3 诊断方法：所有患者均经X线片检查确定骨折位置及之间关系，眼部开展冠状位及轴面部三维重建CT，扫描，根据图像鼻科眼科开展个性化治疗方案。

4 手术方法：根据患者不同骨折情况及骨折类型制定个性化的手术方式恢复患者面部的宽度、高度、突度、对称性及弧度，恢复面部骨折的连续性、眶周各骨折部位的连接，并重新建立面部外形及骨折缺损情况，利于患者生理功能的重新恢复。鼻眶筛骨折及颧骨骨折患者，可沿着原伤口切开，并对骨折进行复位并固定，颧上颌骨骨折患者同样在原伤口切开，并在口内增加颊沟切口，而开放性骨折患者可采用经头皮冠状切开，可采用联合多个切口或单独采用1个切口手术；骨折患者固定可采用微型钢板或微型钛板进行；鼻眶筛骨骨折存在周围软组织损伤患者，可采用水平延长眶下伤口并以交替华行拉拢缝合法，对于骨性眶壁受损患者，周围软组织缺损，并伴有神经损伤、眼球移位患者，应采用微型钛板联合肽网进行修复固定，对于鼻眶筛导致的眶内损伤可采用2块钛板联合碎骨片进行修复固定，同时对眼球内直肌进行修复，用肽网修复消除患者复视情况。

5 结果：本次研究的30例患者均进行手术治疗，经手术患者面部外形得到良好改善，在因外伤导致复视症状的7例患者中，有2例患者视神经受损情况经手术治疗未恢复，其余患者均恢复正常，并且未出现伤口愈合时间延长情况，用于固定的钛板、钛网排异情况发生。

讨 论

伴眶周骨折的颌面部复合性骨折，多于眶周骨折与附近血管、神经紧密相关的特点，当眶底发生骨折后导致患者眼球内陷，发生复视及眶下周围皮肤发生减退等情况，眶内侧发生骨折后，会累及到眼内肌肉，导致眼球外展发生障碍，鼻眶筛骨折后鼻根部发生塌陷，导致眶内距离增宽，爆裂眼眶骨折则表现为眼睑周围发生水肿眼眶周围出现瘀血，眶下区会发生变形等情况。

伴眶周骨折患者应采用X线进行检查，以CT平扫为主，CT三维重建对于骨折类型及部位，之间结构关系均有明确说明，可在X线影像片上明确患者眶下缘、颌窦、眶外侧等情况，并能够帮助医生准确判断患者骨折范围及内部情况，鼻眶筛骨折患者应用X线扫描对于内部结构细节表现不够理想。CT平扫检查常应用与颌面部骨折的临床诊断，能够对眶内神经、血管、脂肪的改变情况清洗置管的呈现，但不能判断骨折处的异位情况、位置、骨折大小等，虽然CT平扫可作为重大外伤骨折的首选检查方法，但不利于骨折患者重建术的提前预判，对于临床预后缺乏指导原则。CT三维重建不但能够对眶壁骨质的局限性重建进行诊断，并且对术后重建的预判进行评价，但对于间接征象效果的诊断不如CT平扫检查。故伴眶周骨折患者应用X线检查可作为临床检查的首选方式，如发现其他问题可选择CT平扫和CT三维重建2种方法进行检查，能够有效节约患者检查费用。伴眶周骨折的颌面部复合性骨折患者在明确诊断后，根据患者骨折类型选择合理的手术入路，可采用非开放性骨折和开放性骨折应选择不同的手术入路方式，开放性骨折以软组织创口处作为手术切口，对骨折进行切开复位，对于颧骨骨折、上颌骨骨折患者应与其他切口联合手术复位；非开放性骨折，可采用经头冠或小切口入路为主，可联合应用也可单数使用，患者发生眶周骨折可采用内切口，应用内切口不会在患者面部留下手术瘢痕，但相应的操作难度较大，骨折修复难度较大，下眼睑皮肤处做手术切口虽然会让患者出现瘢痕，但疤痕不明显，能够有效减少手术视野的出血量，使手术部位充分暴露，方便术者操作。对于眼眶周围形态的恢复，眼眶形态的恢复主要包括软组织修复和应组织修复2种，通常使用肽网和钛板2种修复材料，对于患者骨折位置由较好的生物可塑性、坚固性及相容性。患者骨折发生碎骨可采用钛板，对于骨折位置骨碎片缺损较大的可采用肽网和钛板修复，如发生软组织损伤可考虑眼裂等其他影响眼功能的修复时，应采用软组织覆盖修复伤口，防止局部方法钛板排异或感染。头皮冠状切口主要应用与眶上壁、眶侧壁、颧骨弓骨折患者，患者在全麻作用下在颞部发迹线内延展到眶外侧缘作垂线切口，从耳屏前破壁向下到眶下缘水平线下，避开面部神经及侧枝，将颞浅筋膜表面进行皮瓣分离，将颧骨骨折、眶上壁和眶侧壁进行复位，并根据骨折断口进行固定，然后在逐层进行缝合。睑下切口适用于眶下骨折、眶底骨折麻醉下紧贴眶下作切口，将眼轮周围肌肉充分暴露，在显微下缘将肌层进行分离，在眶下缘下方作骨膜切口，沿骨面对骨膜进行剥离，逐渐上翻到骨折处，将骨折区域充分显露，对眶下神经进行保护，将嵌入骨折处的软组织进行分离，骨折处使之放松，保护眶下神经及内容物，避免眶下软组织受损，在将颧骨骨折及颌骨在此切口位置进行固定，如眶底损伤情况较严重，需要对眶底进行重建，将缺损相应大小骨骼或钛网向上掀起露出缺损眶底，在选择合适大小的固定物进行移植。口腔内前庭切口适用于眶底骨折并发颧骨及上颌骨骨折患者，在局部麻醉下将患侧犬及前庭沟黏膜褶皱处做切口，将骨膜显露上颌窦前壁，通过对眶底颌窦的探查确定移动情况，将眶内容物推回到眶内，并用纱布将眶底进行填充重建，再由鼻腔下开口 将纱布条引出，患者如发生上颌窦壁骨折，应将颧骨骨折复位后再用钛板对骨折端进行固定。

综上所述，针对半框周骨折的颌面部复合性骨折，采用合理的诊断及治疗方法，对患者骨折情况制定合理治疗计划，X线检查诊断为伴眶周骨折的主要手段，但也应与CT检查合理使用，伴眶周骨折手术方法也应从术后功能恢复、外形改善等多方面原则为基础。