胸部手术后有效叩背排痰的研究进展

胸部手术需经气道插管，手术创伤大、时间长，术中挤压肺叶、游离肺或食管时常刺激肺门及支气管，反射性地引起呼吸道分泌物增加；术中、术后病人可能将口腔或食管中的内容物误吸，易引发病人呼吸道黏液的异常分泌[1-2]，可导致痰液在病人的肺部沉积。有研究显示，因麻醉剂的影响，病人的气管纤毛运动速率降低，进而引发纤毛清除率显著下降[3-4]，麻醉药物的残留和镇痛剂的使用引起呼吸中枢抑制，造成痰液难以排除[5]。有效的咳嗽排痰是预防全身麻醉开胸术后肺部并发症的基本途径之一，叩背排痰法是目前临床上应用最多，也最简便的方法，可以排出一部分痰液，但对于气管深部的痰液，排出效果差[6]；胸带包扎影响胸郭的正常活动，手术创口及留置引流管引发的疼痛限制了病人有效的咳嗽，由此引发呼吸道分泌物黏稠、清除障碍加重肺部感染；手工叩背力量过轻达不到良好效果，过重增加病人手术切口疼痛，同时护士体力消耗较大，而且病人须经常更换体位，难以有效实施。现对目前使用的叩背排痰法进行综述，旨在为胸部手术后病人有效的叩背排痰、减少术后肺部并发症的发生提供参考依据。

1 叩背排痰的要素

叩背排痰法是通过胸壁震动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达细支气管，通过病人咳嗽排出体外。

1.1 时机

何时进行叩背效果更好是临床上研究的重点。姜玉芳[7]选取120例食管癌术后病人，分别在全身麻醉清醒后6 h和20 h实施排痰护理，比较两组病人术后肺部感染、肺不张的发生率、术后48 h心率等指标，最终得出全身麻醉术后6 h即开始排痰护理效果好，避免了术后支气管内痰液滞留时间过长，从而变得黏稠不易咳出。赵红等[8]根据中医医学理论结合人体生命活动周期，指出在07:00、11:00、19:00进行叩背，这3个时间段为肺疏通全身体液运行通道能力减弱而生成痰液之时，此时进行叩背，可以很好地改善病人肺的宣散及通调水道的功能。

1.2 部位

传统叩背法是由下而上、由外向内对病人的背部进行叩击，陆青等[9]提出了叩击对应支气管解剖位置排痰的方法，先对支气管在体表的投影位置进行定位，再根据气管的走向(从段支气管到叶支气管到支气管)自下而上进行叩击，比较两种方法的排痰量与排痰效果，结果发现叩击支气管解剖位置排痰法的效果更好，而且采用此方法叩击范围较小，定位明确，降低了护理人员的工作量，病人的疼痛程度也降低。余静等[10]运用叩击支气管解剖位置排痰法，得出了与陆青等[9]相似的结论，但余静等[10]指出相对于采用主观问卷来研究疼痛情况，采用更为客观的评价方式，其结果可更为准确。洪霞等[11]提出了“5步75下”的方法，第一步叩

击右肺外侧缘至主支气道，第二步叩击右肺下缘至主支气道，按规律依次叩击，每步3遍，每遍5下，共75下。该叩背法操作口诀方便年轻护士记忆和掌握，使得叩背部位更准确，既能使痰液顺利排出，又可以减轻病人的疼痛。

1.3 方式

除了人工叩背，运用机器进行叩背操作也正被临床采用。振动排痰机是根据物理定向叩击原理设计，其中一种为垂直于体表的水平治疗力，对人体产生的叩击、震颤作用可使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松弛和液化，使其变小变松；另一种为平行于体表的水平治疗力，对人体产生的定向挤推、震颤作用可使支气管中已被液化的黏液按定向挤推方向逐步排出体外。王苗[12]对其医院收治的82例外科术后重症监护室机械通气的病人采用人工叩背和机械振动排痰，比较两组病人的排痰效果、撤机时间、肺部并发症的发生及住院时间，结果显示机械振动排痰的效果优于人工叩背排痰。罗惠欢等[13-14]也指出开胸术后病人使用振动排痰机，排痰效果比人工排痰好，并且传统人工排痰法往往要求病人坐位，病人会因疼痛而不愿配合，而运用振动排痰仪可将小号的叩击头伸入枕头间隙，减少病人的不适感。肖琳[15]发明了一种医用排痰叩背器，包括手柄、拍杆和拍锤，拍锤为碗式结构有凹窝，边缘是不完全封闭的橡胶圈，叩击时能保证各处压力一致，不会损伤皮肤，使病人更舒适，也使叩背者更加轻松。Oh Chang等[16]设计的便携式祛痰装置可在病人呼出痰液时通过振动将痰液输送到病人体外。Brand等[17]的装置也是以振荡调节为基础，促进病人排痰。王珺[18]发明的化痰排痰叩背马甲更是可以让病人自行操作，自主排痰，完全解放了医务人员的双手，可以节省很多人力。

1.4 手法

传统叩背要求五指并拢，使用腕关节的力量，手呈杯状，用指腹和大小鱼际进行叩击。叩击时，护士手掌与病人胸壁之间的空气越多，叩击就越有效果。刘晓红等[19]运用压迫气管刺激咳嗽法，即用拇指压迫病人距喉状软骨下方1～2 cm的地方，压迫的强弱和频率以能够让痰液顺利排出、病人能承受为宜，与传统叩背法相比较，压迫气管刺激法能够更有效地减少术后并发症的发生。杨向荣等[20-21]采用有效深呼吸配合按压气管诱发咳嗽，根据痰液位置的深浅，确定不同的呼吸与咳嗽方法，对病人进行训练。柯梅[22]在围术期常规护理的基础上，加用改进排痰护理干预的方法，在叩背后借用肘部的力量进行挤推、振动，并嘱病人咳嗽，该方法虽有效，但费时、费力，并且振动力度不好控制，容易加剧病人疼痛。刘娟[23]尝试手持一次性气囊面罩进行叩背，由于面罩更容易形成完整的腔隙，达到共振的效果，面罩气囊拍击在病人背部，比用手叩拍让病人更舒适，更有力度，排痰效果更好。

1.5 频率

传统人工叩背手法为每分钟40～50次，每次10～15 min。王晓莉等[24]对60例行胸腔镜下食管癌根治术病人进行研究，对照组实施低频率单手背部叩击排痰法，护士一手在病人术侧上臂外侧进行按压，目的为尽量减少胸壁的震动，缓解切口处的疼痛，一手由外向内、自下而上叩击，频率为每分钟60～80次，每侧的肺叶叩击1～3 min，每天3次；观察组实施高频率双手背部叩击排痰法，方法同对照组，双手轮流叩击，频率为每分钟150～200次，比较两组病人肺不张的发生率，结果显示，高频率双手背部叩击排痰法优于低频率单手背部叩击法。柯琼芳等[25]选择的是每分钟175次，每隔2 h叩击1次，每次叩击6 min，对比每分钟小于90次的频率，发现高频率叩背法对肺叶切除术后病人的排痰效果要优于低频率叩背法。韩晓霞等[26]采取每分钟40～50次，每次15～20 min，每日4次，认为痰液若在较深处，经过气道把痰液引流出去需要一个过程，经过1～3 min的高频率排痰后，深部的痰液容易滞留于气管而达不到排痰的效果，而且高频率排痰对护士的护理操作提出了更高的要求。综合以上观点，高频率叩背排痰虽然更有利于痰液松动排出，但一旦痰液积聚较深，此方法有一定的局限性，且护士实施也较为吃力。

2 评价指标

张慧霞[27]比较了60例术后高龄病人肺部感染发生率。吴晓丽等[28]比较了病人湿啰音改善情况、血氧饱和度、呼吸频率、住院时间等指标。林慧慧等[29]运用24 h排痰量、病人插管时间、肺部并发症发生率等指标。但这些研究中均未涉及实验室指标的监测，如血常规、C-反应蛋白、降钙素原等炎症指标，有待进一步研究。

3 小结

本研究针对胸部手术后如何实施有效的叩背排痰，在叩背的时机、部位、方式、手法、频率及评价指标等方面进行了综述。传统的叩背排痰法有诸多弊端，随着医学技术发展，衍生出改良叩背排痰方法，如运用振动排痰机、高频率叩背、指压气道法叩背等，都对传统方法进行了有效的修正。但这些方法本身也存在不足之处，运用排痰机排痰时，机器的频率、次数和振幅等都只局限于设定的数值，没有人工叩背灵活，高频率的叩背法会使护理人员更容易疲惫，如何根据病人个体的不同情况制定出个性化、合理化、可行性的叩背方法，还需要继续研究，从而为胸部手术病人术后的有效排痰提供更全面、更安全、更有效的依据。