维持性血液透析病人容量管理的研究进展

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治疗终末期肾脏疾病的主要方法。国内外研究显示，80%以上的终末期肾脏疾病病人选择血液透析治疗[1-2]。透析的主要目的是清除病人体内多余的水分，然而维持性血液透析病人大多存在体液潴留。据报道，有30%～37%病人存在水潴留。液体容量超负荷过重与难以纠正的透析并发症密切相关，是病人死亡的一个主要因素[3]。因此，对于维持性血液透析病人做好容量管理至关重要。本研究从容量现状、影响因素、容量评估方法以及容量管理干预措施等方面进行综述，为临床血液透析病人的容量管理提供参考。

1 容量管理研究现状

维持性血液透析病人容量管理是指慢性肾衰竭病人在血液透析期间，通过自身监测容量负荷，及时发现异常，并及时处理的一种自我管理方法[4]。维持性血液透析病人容量管理作为自我管理的重要内容之一，影响着病人的预后。英国肾脏登记处对5 864例血液透析病人进行队列研究发现，20.5%的病人住院治疗是因为容量超负荷[5]。国内有研究报道显示：容量负荷状态与心血管系统并发症的发生密切相关，容量超负荷增加了维持性血液透析病人的住院时间、再住院率、急诊就诊率，也是其死亡的危险因素[6-7]。限盐、限水是目前透析病人容量管理最重要的内容，但现有结果显示并不乐观。有研究显示，美国有68.1%的血液透析病人对饮食不依从，德国有81.6%的病人对饮食不依从[8]。刘贞等[9]研究显示，血液透析病人液体摄入量控制不佳比例可达53%，这与石彬等[7]通过容量管理行为量表测评显示维持性血液透析容量管理行为呈中等偏下水平的研究结果十分相近。总之，国内外容量管理均处于不佳状态，如何做好维持性血液透析病人容量管理是目前血液透析领域研究热点之一，医务人员应提高对容量管理领域的知识学习效果。

2 容量管理影响因素

2.1 文化程度

有研究表明，文化程度高的病人容量管理水平相对较高，相较于文化程度较低的病人而言，文化程度高的病人控水依从性好，容量管理行为水平较高[10-11]，这可能与文化程度高的病人更希望从各种途径学习疾病相关知识，且其接收信息的能力和效率相对较高。而文化程度较高的病人日常生活习惯也影响其容量管理行为，如文化程度较高的病人在生活中更关注食物中的营养成分标识，能够更加严格地执行低盐饮食，因此，其发生容量超负荷的可能性较低。而文化程度相对低的病人可能存在对疾病严重度及不良饮食习惯危害度认识不足，自我控制能力差导致容量管理行为不佳。因此，医护人员可根据病人的文化程度和生活习性，实行个性化宣教，提高病人的容量管理水平。

2.2 疾病相关知识

邹小燕等[12]对21例血液透析病人进行质性研究，大多数病人认为知识缺乏是影响液体摄入的关键因素。病人对肾脏基本知识、营养、饮水量测量、食物成分、液体控制目标等知识掌握情况影响其进行自身的液体管理。而杨晓莉等[10]的研究结果也显示，目标体重和液体摄入知识可以帮助病人改善透析期间体重的增长。因此，为加强血液透析病人容量管理相关知识的教育，医护人员可采用多种形式的教育方式，促使病人更加准确全面地掌握液体控制及容量管理的相关知识，提高容量管理的工作效率。

2.3 营养状况

有研究表明，维持性血液透析病人营养状况与容量负荷相关。李洋等[13]将120例尿毒症行维持性血液透析病人分为正常组和容量超负荷组，采用改良的主观整体综合评价法评分量表评价病人的营养状况，结果随着容量负荷增加，营养状况更差。程灵红等[14]对196例维持性血液透析病人的容量超负荷的相关因素进行分析时发现，低脂肪组织指数是维持性血液透析病人容量超负荷的独立影响因素。由此可见，营养状态与维持性血液透析病人的容量超负荷状态密切相关。医务工作者在病人的容量管理过程中，在关注病人的水盐情况的同时，应适当关注病人的营养状况。

2.4 社会支持

多项研究表明，社会支持对维持性血液透析病人容量控制具有积极作用。田青等[15]对北京市4所三级甲等医院的253例血液透析病人进行的1项调查研究显示，婚姻状况影响病人的健康素养。邹小燕等[12]的1项质性研究也显示，家人、朋友及医护人员的支持可以帮助病人控制水分摄入。与杨晓莉等[10]的研究结果一致：病人与家人同住可以改善其透析期间体重增长情况。因此，医护人员应积极鼓励病人家属参与病人容量管理，通过教会病人及其家属控盐、控水等的相关知识，促使家属参与病人的疾病及日常管理。

2.5 其他

除上述影响因素外，病人性别、疾病因素也是影响维持性血液透析病人容量管理的因素。程灵红等[14]的研究结果显示，高收缩压、心血管疾病、糖尿病是容量超负荷的独立相关性因素，而男性也是病人容量超负荷的独立预测因子。此外，医疗费用、透析龄等也影响着病人的容量管理[11]。因此，在病人容量管理干预上，医护人员要综合、全面地评估，针对病人的具体情况采取个性化干预措施。

3 容量评估方法

血液透析病人容量管理不佳可能造成病人高血压、心脏病等并发症的发生，并提高死亡率，因此，护理人员对血液透析病人容量状况的正确评估十分关键。临床上常将病人的症状、体质量、体格检查作为评估病人容量负荷的依据，但这种方法不够客观、准确。随着科学技术及医学水平的不断提升，容量评估的方法和设备也逐渐更新。

3.1 超声评估法

超声评估法包括中心静脉压测定、左心室舒张末期容积测定、下腔静脉直径测定。中心静脉压表示心脏对周围回心血量的容纳能力，能够直接反映外周血容量及心脏回纳全身血液的功能状况，从而判断病人血容量、心功能和血管张力。但由于中心静脉压测量为有创侵入操作，容易受到胸腔内压、心脏功能、导管位置等因素影响，临床应用时具有一定的局限性。有研究表明，左心室舒张末期容积可以帮助判断水钠潴留及左心室前负荷情况，尿毒症病人透析前左心室舒张末期容积高于正常对照组，透析后左心室舒张末期容积明显下降[16]。但左心室舒张末期容积检测必须在透析前进行，不能够对维持性血液透析病人进行动态性容量负荷评价。下腔静脉直径主要反映病人的血管内容积，其测量值与右心房压力和血容量直接相关，能够反映机体的容量状况。但下腔静脉直径的测评值受血管充盈度、严重心肺疾病、血管静水压、胶体渗透压及毛细血管通透性异常等因素影响，不能完全反映血容量。因此，不同的超声评估方法都具有一定的局限性。

3.2 血清N端脑钠肽

血清N端脑钠肽(NT-proBNP)水平能够直接反映血液透析病人血容量变化情况。血清N端脑钠肽水平可以用来评估血液透析病人心脏负荷状况，血清N端脑钠肽分泌量与病人的容量负荷呈同向改变。随着病人血压水平的提升，血清N端脑钠肽有明显升高[17]。血清N端脑钠肽检测结果能够反映病人血压及血容量变化，从而确保透析的有效性，并提高透析病人生活质量。但是，血清N端脑钠肽升高从机制上分为“干性”和“湿性”2种，“湿性”血清N端脑钠肽升高是由于病人容量负荷增加导致。血清N端脑钠肽检查可受到病人的年龄、性别、体质量、肾功能和体质指数的影响[18]，存在一定局限性。

3.3 人体成分监测仪

人体成分监测仪(BCM)是一种基于多频整体踝腕生物电阻抗法的人体成分分析仪。人体成分监测仪主要采用生物电阻抗和生理组织模型技术，能够量化地评估血液透析病人的容量状况。有研究表明，人体成分监测仪可用于病人容量监测，改善病人预后，提升病人生活质量[19-20]。国内庞慧华等[21]的1项横断面研究显示，人体成分分析仪可以准确评估病人的容量状况。但由于机器测量的成本和费用较高，目前该技术的开展并不普遍，有待进一步推广。

3.4 体重

体重是评价容量管理的主观指标，因其简便、易操作性，是目前临床最常用、最直观的评估方法。临床常用体重增长率来评估病人的容量负荷状况。透析间期体重增长率=透析间期体重增加值/目标体重×100%。透析间期体重增长率≥5%即判断该病人存在容量超负荷[22]。

3.5 容量管理行为量表

基于目前国内尚无针对维持性血液透析病人容量管理行为水平的研究工具。董丽等[23]研制了维持性血液透析容量管理行为量表。该量表包含饮食管理、透析相关指标及并发症监测2个维度，共9个条目，具有良好的信效度，为评估病人自我容量管理能力，避免容量负荷超重的发生，减少心血管并发症打下基础。

4 容量管理干预措施

4.1 行为分阶段理论模式

美国心理学专家Prochaska提出行为分阶段转变理论是一种综合性行为干预[24]。该理论关注人的行为变化过程及需求，通过对不同阶段的特点进行针对性干预，来改变病人的不健康行为或生活方式。童赟等[25]的研究按照行为分阶段理论的5个阶段，对30例病人进行干预，结果显示病人液体摄入依从性、体重增长率、透析前血压达标率等都显著提升。张杰[26]的研究结果也显示，干预组病人总液体清除率下降，血液、水肿状况及营养状况改善。由此可见行为分阶段理论在血液透析病人的容量管理中起到有效作用。

4.2 团体动力学干预

团体动力学是美国心理学者勒温提出的一种研究小组气氛、团队成员之间关系、领导风格等对群体生活群体发展的影响研究[27]。医务人员可通过增加活泼有趣的讨论、游戏等活动方式，增强团体成员相互学习的氛围，从而引导团体成员观察、学习他人，促进病人进一步探讨、认识和接纳自我，促进良好生活方式的形成和发展[28]。有研究表明，团体动力学干预方案扩大了病人的社交圈，并为病人搭建了相互交流、学习的平台，促进了病人容量管理行为的产生[29]。张琳等[30]研究表明，对病人进行为期8周的团体动力学干预后，干预组病人的体重增长明显低于对照组病人。由此可见，团体动力学干预对病人容量管理有积极作用，有较好的临床实用性。

4.3 运动疗法

有学者在腹膜透析病人人群中开展了相关研究，结果显示：有氧运动联合饮食干预能有效控制腹膜透析病人的容量负荷状态，对改善其水肿，减轻负荷有一定的治疗意义[31]。Moraes等[32]通过弹力带在血液透析前2 h进行为期6个月抗阻训练，结果表明，抗阻训练能有效减轻炎症并消耗蛋白质、能量，并改善病人的人体成分。因此，护理人员应积极鼓励透析病人进行适当的运动，借助步行、太极拳等有氧运动或抗阻运动，促进病人进行有效的容量管理。

4.4 动机性访谈

动机性访谈(motivational interviewing，MI)是以病人为中心的行为改变咨询方式，其目的在于转变病人的动机，促进其健康[33]。缪小云等[34]对64例维持性血液透析病人进行6个月动机性访谈干预，结果显示，研究组病人容量控制达标率明显高于对照组，表明动机性访谈能有效提高血液透析病人的容量控制达标率。

4.5 其他

有研究表明，护理人员借助亲属督导、回授法饮食管理、激励机制等方法对病人进行干预，病人的容量管理效果较好[35-37]。

5 小结

容量管理是维持性血液透析病人自我管理的重要内容，对病人预后及生活质量具有一定影响。维持性血液透析病人的容量管理是肾脏界学者们共同关注的热点问题之一。目前容量管理相关的护理干预主要集中在对病人水盐摄入的控制方面。在提高病人水盐控制依从性的护理措施中，主要的干预手段为健康教育和心理指导，缺乏针对容量管理的多因素、多维度综合干预。建议在今后的容量管理工作中，护理人员可从多角度切入，增加不同学科间的交流，以加强对维持性血液透析病人容量管理的干预效果。临床中可针对病人的体质和疾病进展为其制定个体化容量管理方案。护理人员对病人进行饮食、水盐控制时，应适当增加病人的运动疗法和心理护理方面的干预。在维持性血液透析病人的并发症监测上，护士应为病人树立正确的容量管理观念，并使病人明确容量管理并非单纯的水盐控制，而是一种综合的容量负荷管理方案。维持性血液透析病人的容量管理是一个复杂而又漫长的过程，护理人员应积极引导病人行为，促使病人获得来自医务人员、家庭及社会的多方面支持，以提高病人容量管理的质量及效果。护理干预应做到专业化和个性化的平衡，在保障干预措施有效实施的同时，针对病人情况制定个性化的容量管理干预，以期做到生理与心理、医院与居家的联合干预，提高病人容量管理水平，从而保障病人的生活质量。