从六对论治谈国医大师吕仁和应用芍药经验

2020-12-07石晓琪王辰光闫璞史银春高梦蕉陈宗俊肖永华

世界中医药 2020年21期

石晓琪王辰光闫璞史银春高梦蕉陈宗俊肖永华

摘要辨证论治是中医学治疗的特色。吕仁和教授提出的“六对论治”辨证思路，包括对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治和对症辨病与辨证论治相结合，为临床辨证提供了完善的思路。芍药为吕仁和教授临床常用中药，以其应用经验为切入点，结合病案系统介绍吕仁和教授“六对论治”学术思想。介绍将四逆散化裁，赤、白芍同用以柔肝养血、活血化瘀，针对肝气郁滞证候;以“三丹汤”中牡丹皮、丹参、赤芍同用，针对肾脏病“微型癥瘕”病机;以赤、白芍大剂量生用通便泻浊对症治疗等临床用药经验。

关键词白芍;赤芍; @ 吕仁和;六对论治;国医大师;经验传承;中医;辨证论治

Abstract Syndrome differentiation and treatment is the feature of Traditional Chinese Medicine.Professor LYU Renhe puts forward the syndrome method of “six diagnosis and treatment principles” including treatment according to the disease，treatment and differentiation according to the disease，syndrome differentiation according to the disease stage，treatment according to the symptom，syndrome differentiation according to the symptom，as well as combination of syndrome and disease differentiation according to the symptom，providing perfect ideas for clinical syndrome differentiation.Paeoniae Radix is a common Chinese medicine used by Professor LYU Renhe.Taking its application experience as the starting point，the academic thoughts of Professor LYU Renhe′s“six diagnosis and treatment principles”were introduced in conjunction with the medical record system.It mainly introduces the use of Sini Powder.Radix Paeoniae Rubra and Radix Paeoniae Alba are used to soften liver and nourish blood，promote blood circulation and remove blood stasis.Aiming at the syndrome of liver qi stagnation，in“Sandan Decoction”，Danpi，Radix Salviae Miltiorrhizae，and Radix Paeoniae Rubra are used together，aiming at the pathogenesis of kidney disease“minimal symptom”; large doses of Radix Paeoniae Rubra and Radix Paeoniae Alba laxative symptomatic treatment experience in clinics.

Keywords Debark peony root;Peony root; @ LYU Renhe; Six diagnosis and treatment principles; National Chinese medicine master; Experience inheritance; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment

中圖分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.027

国医大师吕仁和教授临床工作近60年，中西合参，学验俱丰。针对临床时常出现的“传统中医无证可辨”或者“现代西医无药可用”的情况，吕仁和教授在“辨证论治”和“整体观”的基础上，创造性提出“对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合”的六对论治辨证思路，提纲挈领，驾简驭繁。吕仁和教授临床遣方用药颇为灵活，强调不仅要用好“方”，更要用好“药”，吕教授尤为擅长应用药对和药串，所谓“调百药齐，和之所宜”。学生在跟师期间发现吕教授处方喜用芍药，赤芍、白芍出现频率较高。本文结合吕仁和教授“六对论治”的辨证思路，试述吕教授临床运用芍药的经验。

1 芍药简介

1.1 历史源流《神农本草经》[1]列芍药为中品，载：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。未区分赤芍和白芍。《伤寒论》常用芍药益阴和营、养血通脉、敛阴止汗、缓急止痛、利水、清热、和血，并分别配合桂枝、当归、黄芪、甘草、茯苓、柴胡、麻黄等使用[2]。陶弘景《本草经集注》[3]始分赤、白芍，后世渐渐认为二者由于加工炮制的不同而同源异效。《中华人民共和国药典》[4]载：“白芍为毛茛科植物芍药的根部，除去外皮置沸水中煮后晒干而成，性微寒，味苦、酸，归肝、脾经，功可平肝止痛，养血调经，敛阴止汗。赤芍为毛茛科植物芍药或川赤芍的根晒干而成，性微寒味苦，归肝经，功可清热凉血，散瘀止痛”。二者一补一泻，一收一散，相反相成，临床常常配伍使用。赤、白芍也常常以药对的形式出现在吕仁和教授的处方中。

1.2 现代药理研究现代药理研究表明，单萜苷类是芍药的主要活性成分[5]，既往研究关于其中的芍药苷、芍药内酯苷论述较多。《中华人民共和国药典》[4]规定以芍药苷的含量作为白芍和赤芍质量鉴定的标准，合格饮片要求芍药苷分别不低于1.2%和1.5%。芍药苷可通过抑制血管紧张素Ⅱ诱导的平滑肌细胞增殖和保护内皮细胞凋亡而起到舒张血管的作用，也可降低血液黏度、纤维蛋白原量、红细胞及血小板的聚集而改变血液流变性和凝血系统，因此一般认为，赤芍活血能力优于白芍，与二者芍药苷含量有关[6-9]。

现代医学的神经-内分泌-免疫网络理论，常被用来阐释“病-证”相关性及“证-效”相关性。研究[8，10-11]表明，芍药苷和白芍内含的标志性成分芍药内酯苷可改善学习记忆功能衰退及神经突触可塑性损伤;改善脑内单胺类神经递质的分泌及维持下丘脑-垂体-肾上腺轴的平衡，发挥其抗抑郁作用和神经细胞保护作用;通过提高脾脏指数、胸腺指数和肾上腺指数，增加造血细胞因子活性和刺激免疫相关因子分泌。因此一般认为白芍疏肝气、畅情志、养血柔肝作用与其所含的芍药苷和芍药内酯苷能够作用于神经-内分泌-免疫网络有关。此外，白芍总苷还可抑制巨噬细胞转录因子活性、单核细胞及白细胞介素-2以抗炎镇痛及松弛骨骼肌，这为白芍缓急止痛提供了依据[6，10]。

2 吕仁和教授应用芍药经验

2.1 对病论治对病论治即针对疾病的病因或者病机治疗，所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，一般用于病因比较明确的疾病或者针对病机的某方面治疗。吕仁和教授认为糖尿病的中医病机是由于多食肥甘、情志郁滞、素体禀赋亏虚、外邪客内等原因，产生内热，耗伤气阴，气虚无力运血，阴虚津枯血滞，逐渐致痰、热、郁、瘀等多种病理因素胶结，最终形成微型癥瘕，导致多种糖尿病大小血管的并发症[12]。现代医学研究[13]也证实，糖代谢异常等各种代谢紊乱会导致血管结构异常和血管内皮功能障碍，糖尿病患者大血管病变的风险是非糖尿病患者的2～4倍。故针对糖尿病的基本病机，吕仁和教授常将四逆散化裁以疏肝理气、健脾和营、活血通络，具体用药为：醋柴胡6～10 g，赤、白芍各15～30 g，枳实、枳壳各3～10 g，炙甘草3～6 g。糖尿病视网膜病变为糖尿病常见的微血管并发症之一，吕仁和教授认为该病的基本病机为阴阳两虚，痰湿瘀血阻滞络脉[14]，又因肝开窍于目，故吕教授不仅重视患者的心理调节和情绪调畅，用药也注重肝气的条达，方选四逆散化裁，疗效颇佳。方中柴胡醋制，入肝经，疏肝气;白芍合甘草，柔肝养血，敛阴缓急;再与赤芍同用，养血的同时可通活眼周之血脉。脑卒中为糖尿病的常见并发症之一，吕仁和教授认为气阴亏于内，气血逆乱于上，痰、热、郁、瘀等病理因素胶结，可致糖尿病合并中风[14]。《本草备要》[15]载白芍可“敛逆气”，白芍配柴胡、枳实、枳壳调畅气机，运化痰涎;配甘草酸甘化阴，柔肝降逆;配赤芍滋阴养血，活血清热，正中糖尿病合并中风的基本病机，体现吕仁和教授“对病论治”的思想。

2.2 对病辨证论治对病辨证论治即辨证分型分候论治，“证型”相对稳定，“证候”有随着时间变化的含义[16]，变化比较迅速。吕仁和教授提倡“本虚定证型，标实定证候”，临床诊病应分清标本虚实和轻重缓急，“急则治其标，缓则治其本”，正确处理好邪正关系。如在急、慢性肾小球肾炎的诊治中，多应用赤芍、白芍。吕老临床将慢性肾炎分为肾气阴虚型、肾气阳虚型、肾阴阳气虚型三型及肝气郁滞、血脉瘀滞、湿热阻滞、痰湿不化、外感热毒五候[14]。当辨证为肾气阴虚型或者肾阴阳气虚型时，常用白芍益阴和营，用量15～20 g;当证候以血脉瘀滞为主时，吕仁和教授常用“三丹汤”，即牡丹皮、赤芍、丹参养血活血，滋阴清热，三药剂量均为10～30 g;当证候辨为肝气郁滞时，吕老常用四逆散化裁，方中赤、白芍同用，疏肝理气、清热活血。而对于急性肾小球肾炎的治疗，吕仁和教授辨为风热化毒和风热夹湿证[14]，分别投以吕仁和教授经验方清解养肾汤（金银花20 g、连翘20 g、黄芩10 g、野菊花10 g、猪苓20 g、赤芍20 g、地龙20 g、蝉蜕10 g、玄参20 g）和清化利肾汤（金银花20 g、连翘20 g、黄芩20 g、藿香10 g、佩兰10 g、厚朴6 g、猪苓20 g、茯苓20 g、泽泻15 g、羌活15 g、独活10 g、鸡血藤20 g），前方用赤芍清热活血，后方用鸡血藤活血通络。我们认为，后方对于活血药的选择，考虑鸡血藤活血兼祛风湿通经络之余，还恐赤芍过于寒凉，有碍湿化，足见吕仁和教授对药物药性的把握之准确，体现对病辨证论治的思路。

2.3 对病分期辨证论治对病分期辨证论治是在对疾病分期的基础上，再辨证施治，适合病程较长的复杂疾病的治疗。分期可明确疾病的阶段性，结合疾病不同阶段的特点使治疗更有针对性。比如紫癜性肾炎，临床常分为急性期和慢性期治疗[14]，急性期以疏风祛邪为主，重视凉血活血、清热解毒，可用赤芍20 g配伍疏风、清热解毒之品。慢性期患者常常因久病情志不舒而致气滞血瘀，常用四逆散合桃红四物加减，方中赤、白芍同用，疏肝理气、活血的同时适投补益，注重益阴养血。再如糖尿病性心脏病，临床分为早期和晚期治疗[14]。早期以气虚、阴虚为主，兼夹郁、瘀、热、毒等标实，常用赤芍、白芍理气解郁，清热活血养血。后期阴损及阳，兼痰浊、水饮、寒凝，需益气温阳，温化为主，则赤白芍需炒用、酒制，以制约其寒凉之性。

2.4 对症论治对症论治，是指用一种快速、便捷的方法使症状得到缓解和消除，减轻患者的痛苦。在慢性肾衰的治疗中，吕仁和教授特别重视患者的大便情况，主张“通便泻浊”，临床见大便干结难解，常将赤芍和白芍同用，可配伍大黄或枳实，赤芍用量15～30 g，白芍用量30～50 g。白芍滋脾阴，养肝血，可“行血中之气结”，又可缓肠道之“急”，缓解肠道痉挛，促进肠道蠕动;赤芍活血散瘀，二者大剂量生用對便秘有良效，尤适合津伤血阻热结者[17]。肾炎患者常常由外感引发，肺气虚而卫外不固，自汗明显，吕仁和教授常用白芍、防风等，取“玉屏风散”之义，敛阴止汗。糖尿病患者出现周围神经病变，手脚挛急麻木，血脉不和，吕仁和教授常以芍药甘草汤柔肝缓急，合通脉四逆汤、身痛逐瘀汤活血养血、通痹止痛。在肾脏疾病如肾病综合征、紫癜性肾炎等治疗过程中，由于激素的使用，常常伴随一些阴伤、瘀血、热毒的不良反应，表现为食欲亢进，急躁易怒，怕热，汗多，反复感冒或有感染，血压升高甚至出血等，舌质红，苔粗黄，脉弦细数，吕仁和教授针对此不良反应征候群，施以验方清养利肾汤[14]以清热解毒、养阴活血，药用金银花20 g、连翘20 g、黄芩10 g、生地黄15 g、玄参15 g、赤芍30 g、白芍20 g、炙甘草6 g、丹参20 g、石苇30 g。综上可见，吕仁和教授常用赤芍、白芍以活血、通便、益阴、敛汗、清热，针对疾病过程中因津液亏虚、血脉瘀阻而出现的征候群。

2.5 对症辨证论治对症辨证论治是对不易解除的复杂症状或对无有效治疗方法的症状所采取的治疗大法。在无直接药-症对应关系时，临床需对患者出现的症状加以辨寒热虚实，配伍使用，忌犯虚虚实实之戒，加重病情。尿血为肾脏病常见的症状之一，临床辨证有血热、气滞血瘀、脾不统血、肾气不固、阴虚火旺之分，赤芍清热活血，可用于血热证、阴虚火旺证，当辨证为脾不统血或患者一派虚寒时，则不适合。腹泻为临床又一常见症状，有寒热虚实之分，若患者肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，弦而缓，辨证为肝郁脾虚，可用白芍合陈皮、白术、防风等，取“痛泻要方”之义，其中白芍养血泻肝，调和肝脾，于土中泻木;若患者腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数，表现为下痢脓血的湿热泻痢，可用白芍养血和营、缓急止痛，和当归同用，所谓“行血则便脓自愈”;若患者形寒肢冷，五更泻、虚寒泻，则芍药过于寒凉，生用不适合，需经炒用或酒制后使用。白芍亦可治疗诸多疼痛，《本草思辨录》[18]载白芍“能行血中之气结，为治腹痛专药”，实乃归于白芍可养肝脾真阴，调和肝脾气血，缓急止痛之功。如小建中汤的中虚里急腹痛，痛泻要方的肝郁脾虚腹痛，当归芍药散的妇人肝脾两虚腹痛，芍药甘草汤的津液亏虚筋脉挛急的腹痛。有文献[17]指出，白芍尚可治疗由于“肝气急迫”所致的各种出血，如鼻衄、齿衄、呕血、便血等，常生用，用量在30 g以上。

2.6 对症辨病与辨证论治相结合论治对症辨病与辨证论治相结合，无论病证当下在哪一阶段，只要归属该病证，就符合该病的基本病机特点和病势发展规律。不同疾病不同的病程发展规律也会影响到患者的心理预期、对疾病治疗的积极程度及疗效，故吕仁和教授强调对症辨病为首要，明确症状出现在哪种疾病进程中;而辨证是为了更好地遣方用药，复杂的症需要辨病与辨证相结合论治。不同疾病，即使辨证相同，治法用药也会有所区别。如糖尿病并发慢性尿路感染和糖尿病皮肤瘙痒症[14]，患者可因病程较久，疾病反复发作，不适难耐而心情不畅，肝气郁结而气滞血瘀，可用四逆散化裁，用当归10 g、白芍10 g、赤芍15 g养血活血化瘀，配伍柴胡、枳壳疏肝理气。但尿路感染病位在肾和膀胱，需加入补肾强腰之品，如狗脊、续断、木瓜;而皮肤瘙痒病位在表，需加入肺经，宣透疏风止痒之品。

3 医案举例

某，女，44岁。初诊时间：2018年10月21日。患者6年前体检发现FBG 10+mmol/L，诊断为2型糖尿病，后未规律监测血糖，未行系统治疗。1年前发现尿蛋白阳性，诊断为糖尿病肾病，口服二甲双胍、奥美沙坦控制病情，控制不佳，现不适来诊。初诊症见：心烦、急躁，时有头胀，耳鸣，胃脘胀痛，腰酸，大便不畅，小便不尽感伴泡沫，纳眠尚可，口渴，舌暗胖，苔白略黄，脉沉滑偏弦。辅助检查：BP 138/87 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），HbAlc 6.6%，生化：AST 35 U/L，ALT 54 U/L（5～45 U/L），胆固醇227 mg/dL（120～219 mg/dL），LDL 145 mg/dL（70～139 mg/dL），尿酸4.8 mg/dL（2.4～7.0 mg/dL），尿素氮15.5 mg/dL（8.0～23.0 mg/dL），肌酐0.50 mg/dL（0.45～0.82 mg/dL）。诊断：2型糖尿病糖尿病肾脏病肝郁气滞，瘀阻肾络证。治法：疏肝理气，清热活血。处方：1）生活调摄：优质低蛋白饮食，每天250 mL牛奶、1个鸡蛋;锻炼八段锦等功法;唱歌调整心态;2）规律监测血糖、尿常规;3）中药处方：牡丹皮10 g、炒山栀10 g、丹参20 g、赤芍20 g、白芍20 g、煅瓦楞30 g、香橼10 g、佛手10 g、石苇30 g、川牛膝30 g、泽兰15 g、生甘草10 g。14剂，水煎服，早晚分服。

2018年11月5日二诊：患者述服上方14剂后，耳鸣，腰酸，口渴好转，仍觉胃脘、剑突下胀痛，小便有泡沫，排尿不尽感，大便时干时稀，纳眠可。舌淡苔薄略黄，脉沉弦。辨证：气机阻滞，上下不通，血脉不活。治法：调气机，活血脉。处方：旋覆花10 g（包）、生赭石20 g、香橼10 g、佛手10 g、煅瓦楞30 g、香附10 g、乌药10 g、木香10 g、黄连10 g、葛根6 g、枳实6 g、炙甘草10 g、白芍30 g。30剂，水煎服，早晚分服。

按：患者诊断为糖尿病肾脏病，根据吕老疾病分期理论，属于消渴病-消瘅期，吕仁和教授用牡丹皮、丹参、赤芍即“三丹汤”合用以养血活血，清热凉血，针对患者“糖尿病肾脏病”的“瘀热”病机，体现其对病论治和对病分期辨证论治的学术思想。患者心烦、急躁、头胀、耳鸣、胃胀、脉弦，一派“肝气郁滞”之象，以炒山栀、香橼、佛手疏肝理气、清泻肝火;患者大便不畅，以赤芍、白芍各20 g通便泻浊;再辅以煅瓦楞制酸、石苇利尿通淋、川牛膝和泽兰强腰活血以对症治疗。二诊吕仁和教授认为气机不通为主要矛盾，处方均着手于气机。旋覆花、代赭石重镇降胃气，枳实、炙甘草、芍药取四逆散之义加强佛手、香橼疏肝气之力，香附、乌药温下焦之气，患者大便干稀不调，吕仁和教授取香连丸、葛根芩连汤之义，同时合白芍30 g，调整大便情况。后患者自觉胃胀较前好转，规律复诊，吕老转方当归补血汤、三丹汤思路，继续治疗糖尿病肾病，疗效良好。此则医案充分体现了吕仁和教授运用芍药的常见思路。

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