应用三维可视化技术辅助肝尾状叶肿瘤精准切除术的临床研究*

周文炫 ，郑俊，尹钰，徐唱，刘刚，彭瑛，龚连生

（1.中南大学湘雅医院 肝胆胰外科，湖南 长沙 410008；2.常宁市人民医院 普外科，湖南 常宁 421500；3.内镜微创技术装备与标准国际联合研究中心，湖南 长沙 410008）

尾状叶肿瘤是位于肝脏尾状叶的一种特殊部位肿瘤。肝尾状叶位置深，毗邻肝后下腔静脉与门静脉，解剖关系复杂，手术切除难度高、风险大。三维可视化技术是近年来现代影像学结合外科手术学发展形成的新兴技术，可实现肝脏的三维重建，能够在三维空间里直观了解肿瘤位置及其与周围血管、胆管的毗邻关系，并可评估剩余肝脏体积。笔者应用三维可视化技术为一位肝尾状叶肿瘤患者实施精准切除，患者预后良好，且获得了长期生存。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男性，46 岁，因体检发现右肝占位1 周入院。既往：乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）。入院查体：体温36.8℃，血压125/80 mmHg，呼吸频率18 次/min，心率78 次/min，神志清楚，全身皮肤、巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结不大；未见肝掌、蜘蛛痣；四肢偏瘦，心脏未见异常，双肺呼吸音清，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无明显压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3 次/min。

入院后完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常。肝功能：白蛋白48.3 g/L，总胆红素：23.5 μmol/L，直接胆红素：9.6 μmol/L。肾功能、电解质及凝血功能未见明显异常。甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）：227.9 ng/mL，ICG-15定量：7.9%，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）：HbsAg、抗-HBe、抗-HBc 均 为 阳 性，HBV-DNA：7×102copy/mL。肝脏三期增强CT（见图1）：肝尾状叶肿块，考虑肝癌可能性大，肝动脉右支供血于肿块，肝中静脉及肝右静脉受压，脾脏多发钙化灶，胆囊炎。

图1 肝脏三期增强CT（2017 年6 月5 日）

1.2 方法

1.2.1 术前准备及评估 经过影像学评估、标准肝体积计算及术前评估，以及术前肝储备功能综合评估，患者考虑原发性肝癌并肝中静脉可疑侵犯。术前检查未发现其他远处转移证据。有手术指征、无明显手术禁忌，计划手术方案为前入路肝尾状叶肿瘤切除术。

1.2.2 术中 术中所见肝脏表面呈肝硬化结节样改变，肿瘤位于尾状叶靠近第二肝门，大小约5.5 cm×5.0 cm。切除胆囊、离断肝周韧带，钝性分开肝裸区直达下腔静脉，显露肝门切迹和右纵沟。在下腔静脉右壁到胆囊切迹切开肝包膜，超声刀离断肝实质，将左右肝劈离，术中未见肝中静脉侵犯；自肝中静脉右侧逐步向第二肝门方向分离，充分显露肿瘤，离断部分肝中静脉右侧分支；自肿瘤下方开始逐步离断肿瘤周围血管，小心处理肝短静脉，避免损伤肝中静脉主干及门静脉右干。离断门静脉右支VⅢ段分支，充分游离肿瘤右侧缘，逐步向肿瘤后方游离；离断数支肝短静脉，逐步向第二肝门方向游离；离断数支小的肝静脉分支，最后将肿瘤自肝中静脉右侧缘分离，完整切除肿瘤。见图2。

图2 行前入路将左右肝劈离可清晰显露尾状叶肿瘤

2 结果

手术历时110 min，患者术中出血300 mL，术后安返病房、恢复顺利，于术后1 周出院。病理结果（见图3）：右肝中分化肝细胞癌（肿块呈多结节状，大小呈5.5 cm×5.0 cm×4.5 cm），未见肿瘤性坏死，可见微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）2 个（M1），癌旁组织呈肝硬化改变，慢性胆囊炎。免疫组织化学：AFP（+），CK19（散在+），HepPar-1（+），Ki67（55%）。

图3 术后病理及免疫组织化学结果

患者为肝癌术后复发高危、予以密切随访，长期服用抗病毒药物恩替卡韦。术后第5 天AFP降为13.37 ng/mL。术后10 个月复查时发现AFP升高至246.2 g/mL，结合影像学表现诊断为肝癌复发，于介入科行肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术［1］。术后予以口服阿帕替尼0.5 g/d。截稿前患者已生存38个月。

3 讨论

3.1 充分的术前评估及手术方式选择

计算标准肝体积［2］=1 305.6 cm。CHILD-Pugh：A 级。终末期肝病模型评分：8 分，ICG-15：7.9%。患者尾状叶肿瘤体积大、位置深在，并肝中静脉受侵，手术困难风险大。及时准确地评估肿瘤切除可能性，为患者制定合适的手术方案尤为重要。通过开展多学科联合会诊（multidisciplinary teamwork，MDT）［3］，并利用三维可视化/3D 打印技术提出了3 种可能手术方案（见图4）：①左侧入路，即扩大左半肝联合尾状叶切除；②右侧入路，即扩大右半肝联合尾状叶切除；③前入路，即左右肝劈离肝脏肿瘤切除术。术前精确测算不同手术方案的残肝体积（standard remnant liver volume，sRLV），左侧入路预计sRLV 为41.8%，虽可满足手术要求，但因肿瘤可能侵犯肝右静脉，仍然难以保证充分的R0 切缘；右侧入路预计sRLV 仅为32.6%，术后发生肝功能衰竭的可能性较大，最后决定采取前入路肝尾状叶肿瘤切除方式，最大限度的保留患者sRLV。

图4 3D 模拟不同入路肝切除方案

3.2 术中注意事项

术中超声的应用非常必要且具有价值［4］，其不仅可以应用术中超声定位肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）、肝右静脉（right hepatic vein，RHV）和肿瘤位置，避免不必要的血管损伤，而且可以判断是否有残存病灶或者转移病灶。在术中超声指引下，沿MHV 左侧缘劈离肝脏直达第一肝门及肝后下腔静脉，避免损伤MHV 及RHV 的主干。要小心地处理肝短静脉，确切缝扎止血，避免影响视野或慌乱中导致副损伤。术中发现肿瘤有假包膜，可据此将其完整切除，避免损伤而导致肿瘤种植转移或扩散。

3.3 诊疗体会

肝尾状叶肿瘤切除术一直以来都是肝胆外科领域的珠峰，由于尾状叶多位于肝脏深面，毗邻下腔静脉和第一肝门，其结构复杂，周围重要管道繁多、显露困难，因而手术难度极大。三维可视化/3D 打印技术重构了肿瘤模型，充分了解了肝尾状叶肿瘤与毗邻血管的位置关系。考虑了可能的血管侵犯、扩大切除范围等问题，因而提出了3种可能的切除预案，组织了MDT 团队，对患者病情及手术方案进行了讨论。对术后复发高危的肝癌患者［5］，应加强术后随访，尽早开展包括TACE、靶向药物或免疫治疗等综合性治疗措施，延长患者生存期，提高其生活质量。