脊柱内镜下不同入路椎间盘摘除术治疗胸腰段椎间盘突出症疗效对比

侯立松

作者单位： 454003 河南 焦作， 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院焦作院区骨科

胸腰段椎间盘突出症是指下胸段（T10） 至上腰段（L2） 之间的椎间盘突出， 进而压迫脊髓圆锥、 腰膨大或马尾神经所引发的一系列症状和体征， 约占所有腰椎间盘突出症的1.0% ～5.0%［1］。胸腰段椎间盘突出症患者多表现为背痛、 下腹壁痛、 下肢根性痛、 下括约肌功能障碍等， 可严重影响患者的生活质量， 在保守治疗无效的情况下多需手术治疗予以缓解［2-3］。 近年来， 随着医疗技术的不断发展， 脊柱内镜下椎间盘摘除术因微创、 治愈率高、 治疗费用低等优势被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗， 取得了一定的临床疗效［4］， 但经椎板间入路与经椎间孔入路的优劣尚无确切的循证医学证据， 遂笔者于本研究中对其进行了对比分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015 年4 月至2018 年4 月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院收治的48 例胸腰段椎间盘突出症患者作为研究对象， 并将采用脊柱内镜下经椎板间入路椎间盘摘除术治疗的患者设为椎板间入路组（24 例）， 脊柱内镜下经椎间孔入路椎间盘摘除术治疗的患者设为椎间孔入路组 （24例）， 两组患者均为单节段椎间盘突出， 且性别、年龄、 病程等一般资料对比，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性， 详见表1。 本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合胸腰段椎间盘突出症的诊断标准； 症状发展迅速， 且经非手术治疗6 个月以上症状无缓解或加重； 行脊柱内镜下经椎板间入路或椎间孔入路椎间盘摘除术治疗； 视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS） 评分结果显示， 腰背部及下肢放射性疼痛评分大于6 分； 初次行手术治疗； 病历资料相对完整。 排除标准： 合并有其他类型脊柱病变； 本次病变为经手术治疗后复发； 椎间盘突出分型为极外侧型； 合并有语言沟通障碍性疾病。

2 方法

2.1 手术方法

椎板间入路组： 患者取俯卧位， 在C 型臂X线机透视下定位椎板间黄韧带体表投影位置， 确定穿刺点； 常规消毒铺巾， 1%利多卡因局部麻醉后，采用18G 穿刺针穿刺至硬膜外隙； C 型臂X 线机透视下确认穿刺位置准确后， 更换导丝， 并在同一水平线棘突旁作一长约8.0 mm 的纵向切口至深筋膜， 置入扩张器及工作套管； C 型臂X 线机透视下确认椎板间隙及套管位置良好后， 取出扩张套管，置入椎间孔镜， 连接Joimax 椎间孔镜系统； 去除黄韧带表面软组织， 充分暴露黄韧带、 椎板、 关节突内侧缘及椎板间隙等结构后， 用咬骨钳咬除部分黄韧带及椎板， 并将工作套管旋入椎管内， 探查神经根及硬膜囊； 射频电凝止血、 松解神经根及硬膜囊后， 用髓核钳取出突出髓核组织， 并对椎间盘行射频热凝纤维环成形； 取出工作套管， 关闭切口。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

椎间孔入路组： 患者取俯卧位， 在C 型臂X线机透视下定位双侧椎间孔位置， 确定穿刺点； 常规消毒铺巾， 1%利多卡因局部麻醉后， 采用18G穿刺针沿椎体外侧逐渐穿刺入椎间孔； C 型臂X 线机透视下确认穿刺位置准确后， 更换导丝， 并在同一水平线棘突旁作一长约8.0 mm 的纵向切口至深筋膜， 置入扩张器及工作套管； C 型臂X 线机透视下确认椎板间隙及套管位置良好后， 取出扩张套管， 置入椎间孔镜， 连接Joimax 椎间孔镜系统； 充分暴露椎间孔后， 将工作套管旋入椎管内， 探查神经根及硬膜囊； 射频电凝止血、 松解神经根及硬膜囊后， 用髓核钳取出突出髓核组织， 并对椎间盘行射频热凝纤维环成形； 取出工作套管， 关闭切口。

2.2 观察指标

对比观察两组患者手术时间、 随访时间、 并发症发生情况、 VAS 评分及JOA 评分改善情况。 分别于术前、 术后1 d 及末次随访时评估两组患者VAS 评分， 总分为10 分， 分值越高表示疼痛程度越重， 反之则表示疼痛程度越轻。 分别于术前、 术后3 个月及末次随访时采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association， JOA） 评分评估患者胸腰椎功能， 总分为29 分， 分值越高表示胸腰椎功能越好， 反之则表示胸腰椎功能越差。

2.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数± 标准差表示， 采用独立样本t检验或单因素方差分析； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 手术时间及随访时间对比

两组患者均顺利完成手术及12 个月以上随访，其中椎板间入路组患者手术时间为 （152.91 ±32.47） min， 随访时间为（15.20 ±3.46） 个月；椎间孔入路组患者手术时间为（160.14 ±40.12）min， 随访时间为（14.65 ±2.57） 个月。 两组患者手术时间及随访时间均无明显差异 （t＝0.686、0.625，P＝0.496、 0.535）。

3.2 并发症发生情况对比

术后， 椎板间入路组患者中出现硬膜囊撕裂者4 例， 均未出现脑脊液漏及头痛等不适症状； 出现神经根损伤者1 例， 给予营养神经药物治疗4 ～8周后症状消失； 出现下肢麻木症状加重者2 例， 经卧床休息、 止痛等对症治疗后症状消失； 复发者1例， 行开放融合手术治疗后好转。 椎间孔入路组患者均未出现硬膜囊撕裂； 出现神经根损伤者1 例，给予营养神经药物治疗4 ～8 周后症状消失； 出现下肢麻木症状加重者1 例， 经卧床休息、 止痛等对症治疗后症状消失； 复发者1 例， 行开放融合手术治疗后好转。 椎板间入路组并发硬膜囊撕裂者明显多于椎间孔入路组（χ2＝4.364，P＝0.037）， 而神经根损伤、 下肢麻木及复发情况均无明显差异（χ2＝0.000、 0.356、 0.000，P＝1.000、 0.551、1.000）。

3.3 VAS 评分及JOA 评分对比

术前， 两组患者VAS 评分及JOA 评分均无明显差异（P均＞0.05）， 具有可比性。 术后1 d 及末次随访时， 两组患者VAS 评分均较术前明显降低（P均＜0.05）， 但两组间无明显差异 （P＞0.05）； 术后3 个月及末次随访时， 两组患者JOA评分均较术前明显升高（P均＜0.05）， 但两组间无明显差异（P＞0.05）， 详见表2。

表2 两组患者VAS 评分及JOA 评分对比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

表2 两组患者VAS 评分及JOA 评分对比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

注： 两组患者VAS 评分及JOA 评分组内两两对比， 其中与术前对比， aP ＜0.05， 差异具有统计学意义； 与术后1 d 或术后3 个月对比，bP ＜0.05， 差异具有统计学意义Note： The VAS score and JOA score of patients in each of the two groups were respectively compared at different time points， and statistically significant differences were observed as compared with that before the operation （aP ＜0.05）， and with that on day 1 post-operation or on month 3 post-operation（bP ＜0.05）

JOA 评分JOA score VAS 评分VAS score组别Group例数Number of cases术前Before the operation术后1 d On day 1 post-operation末次随访Last follow-up F 值F value P 值P value术前Before the operation术后3 个月On month 3 post-operation末次随访Last follow-up F 值F value P 值P value椎板间入路组Interlaminar approach group 24 5.16 ±2.97 2.17 ±1.45a 1.37 ±0.81ab 24.810 0.000 8.94 ±2.15 18.97 ±3.46a 24.64 ±2.97ab 179.100 0.000椎间孔入路组Intervertebral foramen approach group 24 5.48 ±3.04 2.37 ±1.67a 1.24 ±0.79ab 27.430 0.000 9.04 ±1.98 17.74 ±3.68a 23.68 ±3.05ab 145.800 0.000 t 值t value 0.369 0.443 0.563 - - 0.168 1.193 1.105 - -P 值P value 0.714 0.660 0.576 - - 0.868 0.239 0.275 - -

4 讨论

胸椎间盘突出症约占所有椎间盘突出症的0.25% ～0.75%［5］， 高位腰椎间盘突出症约占腰椎间盘突出症的3.0% ～3.8%［6］， 其临床表现复杂多样， 极易误诊或漏诊［7］。 目前， 临床治疗胸腰段椎间盘突出症的方法主要有非手术治疗、 开放式胸腰段椎间盘摘除术、 脊柱内镜下胸腰段椎间盘摘除术等［8］， 其中脊柱内镜下椎间盘摘除术因创伤小、费用低、 治愈率高等优势被广泛应用于胸腰段椎间盘突出症的治疗［9］， 但由于该节段邻近脊髓马尾及脊髓圆锥， 术中一旦损伤这两个部位即可导致双下肢功能障碍、 大小便失禁等严重并发症， 因此该方法对术者的医疗技术水平要求较高。 近年来， 为降低胸腰段椎间盘突出症患者术后并发症的发生率，部分研究学者提出了经椎板间入路与经椎间孔入路两种椎间盘摘除术的手术入路方式， 但对两者的优劣争议较大， 遂笔者于本研究中对其进行了对比分析。

相关研究显示， 椎间盘摘除过程中一旦穿刺过度则会导致脑脊液漏、 神经根损伤、 硬膜囊撕裂等并发症［10］。 而采用脊柱内镜手术治疗时仅需局部浸润麻醉， 手术过程中患者始终处于清醒状态， 可与术者进行交流， 术者能够通过患者的动态变化及时了解患者的症状改善情况， 最大程度避免因手术操作不当导致的神经根损伤， 提高手术效果， 改善患者预后［11］。 近年来部分临床研究证实， 脊柱内镜下椎间盘摘除过程中采用经椎板间入路时， 术中穿刺针经黄韧带进入椎管， 并通过旋管技术拨开硬膜囊和神经根对突出髓核进行钳除， 手术入路的解剖结构虽然相对简单， 操作难度较小， 但术中极有可能需多次旋转工作套管才能顺利钳除突出髓核，故损伤硬膜囊或神经根的风险较高， 尤其是突出髓核较大时， 硬膜囊可向背侧挤压而紧贴黄韧带， 损伤硬膜囊的风险更高［12］； 脊柱内镜下椎间盘摘除过程中采用经椎间孔入路时， 术中穿刺针进入通道虽与传统开放式手术入路相似， 对硬膜囊的损伤机率较小， 但穿刺过程中由于横突等骨性结构阻挡，入孔较为困难［13］。 本研究通过对比两种入路方式发现， 两组患者均顺利完成手术， 且手术时间无明显差异； 术后两组患者VAS 评分均较术前明显降低、 JOA 评分均较术前明显升高， 但两组间无明显差异。 可见， 经椎板间入路及经椎间孔入路均可有效缓解胸腰段椎间盘突出症的症状及体征， 疗效均较显著。 但值得注意的是， 椎板间入路组患者中出现硬膜囊撕裂者4 例， 而椎间孔入路组患者均未出现硬膜囊撕裂， 考虑为采用椎板间入路时， 工作套管直接通过黄韧带破口置于硬膜囊背侧， 并且具有一定的倾斜度及不稳定性， 术中需多次调整其走行， 故易损伤硬膜囊所致。 而两组患者均存在神经根损伤、 下肢麻木症状加重及复发者， 且两组间无明显差异， 考虑与不同患者椎体解剖结构存在差异， 部分髓核高度脱垂患者采用椎间孔入路时髓核游离暴露不充分， 需行椎弓根上缘成形或经椎弓根环锯打孔后取出髓核而损伤神经根， 以及部分中央型椎间盘突出症患者采用椎板间入路时常经神经根腋部进行操作， 致使工作管道倾斜度受限而易导致神经根过度牵拉有关。 可见， 脊柱内镜下椎间盘摘除术治疗胸腰段椎间盘突出症时， 无论是椎间孔入路还是椎板间入路， 均可获得显著的临床疗效， 术者应灵活把握两种入路适应证， 综合考虑椎间盘突出分型， 择优选择手术入路方式， 以提高临床疗效； 另外， 术后并发症的发生与精湛的操作技术密切相关， 故术者应提升操作技巧， 降低并发症的发生。

综上所述， 在脊柱内镜下经椎板间入路及椎间孔入路行椎间盘摘除术均可有效缓解胸腰段椎间盘突出症患者的症状及体征， 疗效均较显著， 但椎板间入路组患者硬膜囊撕裂发生率明显高于椎间孔入路组， 临床治疗中应综合患者具体情况择优选择。另外， 由于本研究样本量较少， 且仅进行近期随访， 其远期疗效尚不明确， 仍需进一步随访观察。