宫廷特色疗法对外踝关节急性软组织损伤患者肌骨超声表现的影响∗

甄朋超 王倩倩 戚晴雪 叶海东 刘 钢

（1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.北京市肛肠医院，北京市二龙路医院，北京 100120）

关节扭伤所造成的软组织损伤发病率很高，其中最易发生损伤的部位为踝关节，约占骨科急诊急性软组织损伤门诊量的15%～25%[1-2]。踝关节扭伤如果治疗不及时或处理不当易引起韧带松弛，甚则重塑导致踝关节不稳，进一步迁延成慢性疾患，影响患者的生活质量[3]。元书纸夹板联合跌打万应膏是清宫上驷院绰班处流传下来治疗软组织损伤的宫廷特色疗法。笔者应用元书纸夹板联合跌打万应膏与基础治疗配合双氯酚酸二乙酰乳胶剂外敷治疗做比较。以临床广泛应用的肌肉骨骼超声技术评估两种方法的临床疗效[4]。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[5]以及《唐康来-曼氏足踝外科学》[6]拟定诊断标准。纳入标准：符合踝关节急性软组织损伤气滞血瘀证；年龄18～60岁；伤后72 h内就诊；X线片（内翻应力位）示距骨倾斜角小于15°；治疗前未参与其他药物临床试验者；自愿参加本研究，并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：不符合上述纳入标准者；不属于药物作用范围者；过敏体质及对多种药物过敏者[7]。

1.2 临床资料 选择2019年1月至2019年12月自北京中医药大学附属护国寺中医医院及分部厂桥医院骨科门诊诊断为踝关节急性软组织损伤的患者60例。按随机数字表法随机分为两组各30例。治疗组男性18例，女性12例；平均年龄（41.3±5.73）岁；病程1～72 h，平均（24.52±7.51）h。对照组男性19例，女性11例；平均年龄（42.6±6.56）岁；病程 1～72 h，平均（27.87±6.68）h。两组患者的性别、年龄、病程等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组予元书纸夹板联合跌打万应膏治疗。清洁受伤部位皮肤，取适量跌打万应膏（含杜仲、川续断、龙血竭、红花、鸡血藤、牛膝、乳香、桂枝、补骨脂、独活、羌活、木瓜、透骨草、伸筋草、海螵蛸、防风等，为北京中医药大学附属护国寺中医医院院内制剂，制剂批准文号：京药制字Z20053605）涂于方形棉料上，药膏厚度约3 mm，将膏药贴放在损伤部位，用医用绷带缠绕2层。取数张元书纸，根据损伤部位，反复折叠为长方形，依照踝部形状剪圆四角，周边成犬牙状，贴附于药膏表面后医用绷带缠绕固定。每日换药1次，2周为1个疗程。对照组清洁受伤部位皮肤，将冰袋敷患处，每次30 min，每日2次，冰敷结束后取适量双氯酚酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291）用指腹均匀涂抹于踝部，覆盖方形棉，予以弹力绷带加压包扎，并嘱患者抬高患肢，卧床休息为主减少下地活动。伤后72 h停止冰敷，其余治疗同前。2周为1疗程。

1.4 观察项目 采用A50多普勒超声诊断系统（飞利浦公司生产），超声探头频率范围：5～18 MHz，由同一位高年资B超医师对外踝扭伤患者于治疗前、治疗后2周参照何秀珍等[8]的侧副韧带肌骨超声检查办法进行超声检查，分别测量并记录距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带的厚度及周围组织肿胀面积。测量距腓前韧带时，患者侧卧位，足部呈背屈位，探头水平置于外踝与距骨间；测量跟腓韧带时，患者侧卧位，足部呈背屈位，探头置于外踝与跟骨间；测量距腓后韧带时，患者俯卧位，足呈背屈位，探头垂直皮肤置于外踝与距骨后方。运用超声机器自带测试软件，可测量踝关节外侧副韧带厚度。关节外侧副韧带周围软组织区域有不同程度的肿胀区，超声下表现为低回声区，运用机器自带测量软件综合测试可得出肿胀面积的大小。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床指导原则（试行）》标准[9]。治愈：中医临床症状、阳性体征消失或基本消失，功能活动恢复正常，中医证候改善减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，功能活动基本恢复，中医证候改善率减少≥70%，＜95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，功能活动有改善，中医证候改善率减少≥30%，＜70%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，功能活动无改善，甚至加重，中医证候改善率减少不足＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量指标以（）表示，试验数据若符合正态分布和齐性检验，则采用独立样本t检验进行两两比较；若其中一项不符，则采用非参检验中的多个独立样本秩和检验进行分析，等级资料采用Kruskal-Wallis多组秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后韧带厚度比较 见表1。治疗结束后两组距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带的厚度数值与治疗前相比降低显著（P＜0.05），组间比较，治疗组数值均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后韧带厚度比较（mm，±s）

表1 两组治疗前后韧带厚度比较（mm，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间 距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=30）对照组（n=30）4.57±0.97 3.56±0.95*△4.49±1.01 4.05±0.99*3.87±1.02 2.39±0.73*△3.85±0.98 3.22±0.87*3.12±0.68 2.51±0.32*△3.11±0.35 2.86±0.36*

2.2 两组治疗前后周围组织肿胀面积比较 见表2。治疗结束后两组距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带周围组织肿胀面积与治疗前相比降低显著（P＜0.05），组间比较，治疗组治疗后各指标数值均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后周围组织肿胀面积比较（mm2，±s）

表2 两组治疗前后周围组织肿胀面积比较（mm2，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后距腓前韧带9.33±2.21 4.16±1.77*△9.42±2.35 6.45±2.19*跟腓韧带7.37±1.86 3.39±1.73*△7.57±1.92 5.02±1.81*距腓后韧带4.62±0.68 3.19±0.33*△4.59±0.71 4.02±0.36*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组愈显率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

现代医学对急性踝关节软组织损伤比较重视关节周围韧带损伤的治疗，不完全损伤主要以非手术治疗为主，可予以患肢制动、绷带固定或者石膏固定为主，完全损伤现多主张采用手术治疗。在临床实践中，踝关节扭伤后的功能活动与固定是相互矛盾的，目前临床上常用的石膏固定方法易影响患肢的早期功能活动[10]。

清代上驷院绰班处正骨流派在骨折及软组织损伤的固定方法和使用的固定器材方面独具特色。该治疗不打石膏，而是用嫩毛竹制成的元书纸做成纸夹板进行固定[11]。元书纸产于浙江富阳、萧山等县，因在北宋时期官府“元祭”日用它书写祭文，故因此得名[12]。制作纸夹板时采用数张元书纸，根据损伤部位和类型，伤处肌肉的张力、牵拉力，反复折叠为长方形或长条状，剪圆四角，周边成犬牙状。元书纸因由植物粗纤维构成，较木质夹板具有更加柔和的机械弹性，容易与人体表面紧密贴附，因此很少发生压伤；其透气性和吸附性比木质夹板高，更有利于肢体在固定期间皮肤代谢和保持气血运行通畅[13]。元书纸夹板的优势特点为“随骨随行、随紧随松”[14]，由于纸夹板的轻柔和一定的延展性，可随骨骼肢体的粗细而自由塑形，也可根据患者损伤状况及愈合情况的变化自由加减纸夹板的厚度，临床应用方便。

目前多项研究证实骨伤科疾病外用中药治疗效果确切[15-17]。跌打万应膏属于宫廷秘方，为清代上驷院绰班处专门治疗跌打损伤的外用药膏，沿用至今已有上百年的历史。方中血竭味咸、甘，性平，可化瘀止血、活血定痛，川续断、杜仲性温，可补肝益肾、活血通脉、强筋壮骨，同为君药；牛膝、红花、鸡血藤、乳香、补骨脂、桂枝为臣药，有温经通脉、活血通经、舒筋通络之效；海螵蛸、木瓜、独活、羌活、透骨草、伸筋草有通痹止痛、祛风胜湿之功；防风性微温，味甘、辛，可疏风散寒，还可止痛止痉，为使药。诸药合用，可活血舒筋、补益肝肾、通痹止痛、温经通络。

肌骨超声可以直接显示肌腱、韧带等浅表组织，经研究证实超声检查结果与临床诊断符合率极高，是诊断和评价踝关节侧副韧带损伤疗效的一种可靠技术，特别是诊断和验证韧带完全撕裂准确性很高[18]。有学者[19]通过研究认为肌骨超声能较好地显示踝关节各侧副韧带状态、较准确地观察并诊断踝关节损伤程度，可以作为观察踝关节侧副韧带损伤治疗效果理想的影像手段，而且相对核磁廉价，具有较高的临床应用价值，本研究也证实了肌骨超声检查可作为疗效评估的参考指标。

本课题数据显示采用宫廷正骨特色疗法治疗踝关节急性软组织损伤疗效优于基础治疗配合双氯酚酸二乙胺乳胶剂外敷治疗，从肌骨超声角度评价可以改善外踝关节距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带的厚度及周围组织肿胀。由此可初步推断作用机制之一是通过恢复踝关节副韧带的功能而起效，但本研究样本量较小，需要进一步细化研究。