腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术联合GnRH-a对卵巢储备功能的影响

陈敏

河南睢县人民医院妇产科 睢县 476900

子宫内膜异位症（内异症）是妇科临床较为常见的一种疾病，其中卵巢子宫内膜异位囊肿是常见的内异症类型之一，育龄期女性最为常见［1］。腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿因具有创伤小、术中出血少、视野清楚、能明确诊断和发现微小病灶，以及术后恢复快等优点，近年来已广泛在临床开展。但由于内异症造成的盆腔粘连严重、解剖关系失常，以及卵巢子宫内膜异位囊肿本身的特性，手术操作困难大，术中易发生出血和脏器损伤，术后亦存在卵巢储备功能下降甚至卵巢功能早衰等风险。因此，在治疗中应最大限度维护卵巢的储备功能［2］。基于此，我们开展了一项小样本前瞻性研究，以初步探讨腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院伦理委员会审批。纳入2016-01—2018-01间我科行手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者。纳入标准：（1）符合腹腔镜卵巢囊肿剥除术指征，并经术后病理学检查确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿。（2）均为双侧病变。（3）美国生育学会（AFS）修正分期为Ⅲ～Ⅳ期。（4）患者及家属自愿参加并签署知情同意书。（5）随访资料齐全。排除标准：（1）合并严重呼吸、免疫、血液、循环等疾病。（2）多囊卵巢综合征及卵巢恶性肿瘤。（3）术前3个月内有激素药物使用史。（4）月经周期不规则。（5）存在有其他手术及药物治疗禁忌证。依据治疗方案分为腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术联合GnRH-a治疗组（联合组）和单一腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术组（对照组）。

1.2 方法 联合组于月经干净后3～7 d实施腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术：气管插管全身麻醉，患者取头低脚高15°～30°仰卧位。脐上缘做1 cm切口，建立CO2气腹，压力维持在12～13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查盆腔、腹腔。经麦氏点、反式麦氏点和耻骨联合上2 cm左侧4 cm处分别穿刺置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar。钝、锐性分离子宫粘连，恢复子宫、卵巢及输卵管的正常解剖位置。沿卵巢纵轴于囊肿壁薄弱处剪开卵巢皮质至囊壁，在卵巢与囊肿壁界间做钝性分离剥除囊肿，缝扎剥离面出血点，结束手术。术后首次月经来潮的第1～3天应用GnRH-a腹部皮下注射，3.75 mg/次，每4周注射1次.共注射2次［3］。对照组仅实施腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，方法同联合组。

1.3 观察指标 （1）术前及术后6个月，在经期第2～5天采用全自动化学发光免疫分析仪测定血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）水平。（2）术后6个月时阴道超声探测窦卵泡数（AFC）、卵巢体积。（3）随访2 a期间的复发率及有生育要求患者的自然妊娠率。

1.4 统计学分析 数据应用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 不同时间点的FSH、E2、LH水平 术前与术后6个月时2 组 LH 水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，术后6个月时2组患者的E2水平下降，FSH 水平升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中联合组的FSH水平升高幅度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后E2水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者不同时间点的FSH、E2、LH水平比较（±s）

表2 2组患者不同时间点的FSH、E2、LH水平比较（±s）

注：组内比较，*P＜0.05；组间比较，△P＜0.05

2.3 AFC及卵巢体积 术后6个月时联合组的卵巢AFC个数多于对照组，卵巢体积大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术后6个月时AFC及卵巢体积情况

2.4 随访期间复发及自然妊娠情况 随访期间联合组复发3例（7.50%），有生育要求者19例自然妊娠15例（78.95%）；对照组复发8例（20.00%），有生育要求者20例自然妊娠9例（45.00%）。2组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿不仅卵巢皮层或髓质层发生破坏和出血及包裹性病理改变，同时内膜腺体的频繁破坏亦可引起和加重盆腔内腹膜粘连程度，部分患者可导致两侧卵巢正常形态丧失。因此下丘脑或垂体分泌的FSH及LH等反应降低，影响卵巢的正常分泌能力。针对部分不典型或微小病灶、粘连、侵袭较严重的患者，单纯应用腹腔镜手术清除病灶的彻底性无法得到保证，随着病灶残留率的升高致使术后复发率显著增加，远期效果堪忧。GnRH-a是治疗子宫内膜异位囊肿的常用药物，其通过促性腺激素释放激素类似物可以通过模拟下丘脑分泌的调节肽，进而抑制卵巢分泌激素，促使低性激素水平形成，引起暂时性绝经，导致异位病灶逐渐发生退化萎缩，并有效抑制了内膜细胞的增殖和加快了其凋亡的速度，从而能够实现彻底清除病灶的预期目的［2］。同时该药具有抑制炎症反应、血管新生和改善腹腔免疫内环境等作用，对慢性疼痛的有效缓解及降低复发率具有积极影响。此外，GnRH-a联合腹腔镜手术治疗，可通过其对腹腔液中细胞因子的表达具有良好的调节作用而减少术后创面分泌炎性因子，从而降低残留病灶对卵巢皮质的损伤，显著改善腹腔微环境，对受精卵顺利着床起到了积极的促进作用，自然妊娠率得到明显提高［4］。

本研究结果显示，接受腹腔镜联合GnRH-a治疗的患者，术后对卵巢储备功能的影响小于单纯采用腹腔镜治疗的患者，同时前者术后复发率更低，自然妊娠率更高。与高志红［5］、杨新华［6］等的报告结果基本相符，值得临床应用。值得注意的是：子宫内膜异位症等手术联合药物干预方案较多，影响术后卵巢功能、复发、自然妊娠等因素均存在较多争议［7-8］。本研究受样本收集时间等条件限制，尚未进行涉及单侧病变、病灶大小等方面的对照分组研究，因此其确切效果有待今后进一步进行相关研究证实。