一期输尿管软镜碎石术治疗双侧上尿路结石的临床价值研究

焦江稳

河南灵宝市第一人民医院泌尿外科 灵宝 472500

上尿路结石是泌尿外科临床的常见病，25%的患者确诊时已需外科治疗［1］。传统开放手术创伤大、患者术后恢复慢、并发症风险高，临床应用受到较大限制。近年来随着技术的改进，输尿管软镜设计方面，碎石、成像及灌注等设备上的不断优化，输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）已广泛用于上尿路结石的治疗，并取得了良好的效果［2］。但对双侧上尿路结石一期和分期治疗的疗效是否存在差异性缺乏报告［3-4］。本研究通过50例行RIRS治疗的双侧上尿路结石患者的临床资料进行分析，旨在探讨一期和分期RIRS的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018-02—2019-04间我院行RIRS治疗的50例双侧上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经尿路平片、泌尿系超声、静脉尿路造影（IVU）和/或CT尿路成像（CTU）检查明确诊断。（2）均符合RIRS的适应证［5］。排除标准：（1）存在呼吸、循环、血液、内分泌等内科系统疾病。（2）输尿管、肾脏先天畸形。（3）肾功能不全及重度肾积水。（4）随访资料不全。根据手术时机分为一期RIRS组（26例）和分期RIRS组（24例）。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 一期RIRS组：先处理有输尿管梗阻或伴肾积水一侧的结石。全身麻醉，患者均取截石位，常规消毒、铺巾。直视下将输尿管硬镜（F8/9.8）置入膀胱。循斑马导丝镜检输尿管，发现结石以钬激光碎之。继续进镜至肾盂后退镜，并循斑马导丝依次将软镜鞘（F12/14）和软镜（F7.5）置入肾盏。寻及结石后应用钬激光碎石（200μm光纤，功率12～45 W，频率0.5～1.5 Hz/10～30 Hz）使之粉末化。较大结石碎片使用套石篮取出。常规留置双J管和导尿管。同法处理对侧的上尿路结石。分期RIRS组：在一期手术中予以对侧留置F6双J管。术后2周同法处理另一侧上尿路结石。2组均于术后24～48 h视尿液情况拔除导尿管。术后4周复查KUB或CT平扫视结石清除情况拔除双J管。术前尿常规白细胞异常或尿培养阳性者，依据药敏结果或升级使用抗生素治疗［6-7］。

表1 2组患者的基线资料比较

1.3 观察指标 （1）手术时间、住院时间。（2）术后4周复查结石清除情况。（3）并发症。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 2组患者均顺利完成手术。2组手术时间及术后4周的结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05）。一期RIRS组患者的住院时间短于分期RIRS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较（±s）

表2 2组手术时间等指标比较（±s）

注：与一期RIRS组比较，*P＜0.05

组别 例数 手术时间（min）住院时间（d）结石清除率［n（%）］一期RIRS组 26 129.40±24.46 5.74±0.6 21（87.50）分期RIRS组 24 118.79±22.24 7.76±1.12* 22（84.62）

2.2 术后并发症 2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组术后并发症比较

3 讨论

上尿路结石是指肾和输尿管结石，主要表现为疼痛、血尿，以及尿路梗阻导致的相关并发症。若尿路完全梗阻未能及时解除，可导致无尿，出现脓毒症等严重后果。因此一旦确诊，应采取干预措施，尽早排出结石、解除梗阻、避免结石复发。治疗上尿路结石的方法有多种。近年来，RIRS因具有更加微创、安全、有效等优势，已成为上尿路结石的主要腔内手术方式。对于直径＜20 mm的输尿管结石与肾结石，RIRS的优势更显著。此外，还可一并切开以及切除肾盂输尿管连接部狭窄或伴有的息肉；对于不适合采用经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术、解剖异常，以及出血体质等患者，均可优先采取RIRS治疗［8］。

本研究结果显示，一期RIRS和分期RIRS治疗的双侧上尿路结石均有可靠效果，结石清除率及术后并发症发生率差异均无统计学意义。但一期RIRS患者术后住院时间更短，住院费用更少，应用效果肯定。其原因在于输尿管软镜的弯曲性佳，能进入到肾盏及肾盂中，在直视下操作碎石，有效降低了一期治疗风险，较分期手术更有利于减轻患者的痛苦和心理、经济负担。亦有报道指出，同期RIRS治疗双侧上尿路结石是可行、安全、有效的，并不增加患者围手术期全身应激反应及免疫抑制风险［9］。

实施一期RIRS时需注意：（1）术前应对患者的双侧输尿管、肾积水和结石的位置、形状、大小，以及肾盏等情况进行严格评估，以提高手术的成功率。（2）对于评估输尿管软镜鞘置入困难性大、明确输尿管狭窄者，或术者临床经验与操作熟练程度有限等情况下，术前2周应予患侧留置输尿管支架管，必要时留置双J管后行二期手术，以有效减少并发症风险和提高手术成功率［4］。本研究中我们对2组患者术前经严格尿路评估，未发现明显输尿管狭窄证据，因此术前未预放置输尿管支架扩张。（3）对于结石所在肾盏与输尿管夹角过小、结石嵌顿于中下肾盏狭长的盏颈、肾盏憩室内结石、积水过重等患者，不适合应用RIRS。

综上所述，一期和分期RIRS治疗双侧上尿路结石患者，均有可靠效果，但前者恢复时间更快，能够减轻患者痛苦及经济负担。在严格把握手术适应证的基础上值得优先使用。本研究的不足之处是缺乏长期随访资料，还需大样本、多中心研究，以验证RIRS治疗双侧上尿路结石的临床价值。