微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端关节外骨折的临床价值分析

吴安章 牛铁赞 付进峰

河南嵩县中医院骨科 嵩县 471400

胫骨远端关节外骨折多由交通事故、坠落等高能量损伤引起，是骨科临床发病率较高的一种四肢骨折类型。由于胫骨下端软组织覆盖有限且局部血运一般，以及骨折时多伴皮肤擦伤、水疱、潜行皮肤坏死等局部软组织挫伤，因此目前临床治疗胫骨远端关节外骨折以手术为主［1-2］。本研究通过对2018-01—2019-07间我院对76例行内固定手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者的临床资料进行分析，旨在探讨微创经皮钢板内固定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例胫骨远端关节外骨折患者的纳入标准：（1）术前均经CT或X线等影像学检查明确诊断。（2）均为单侧及新鲜性骨折。（3）年龄18～60岁。排除标准：（1）合并严重肝、肾等重要脏器病变者。（2）陈旧性骨折。（3）随访资料不全者。根据不同术式分为微创经皮钢板内固定组（微创经皮钢板组）和交锁髓内钉内固定组（交锁髓内钉组），各38例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法［3-4］入院后均完善CT等影像学检查。患肢支具制动，消肿、牵引。术前30 min输注抗生素预防及控制感染。对照组采用交锁髓内钉组：气管插管全身麻醉，患者取平卧位患膝关节屈曲。髌韧带正中3～5 cm纵切口入路，依次切开皮肤、皮下组织，沿髌韧带内侧切开显露胫骨平台前缘斜坡。经斜坡最高处开口置入导针至胫骨远端。依次扩髓后将合适型号髓内钉置入。C型臂X线机透视髓内钉远端位于胫骨下端髓腔内且骨折断端复位确切后，分别置入远、近端锁钉和尾帽。尝试活动患肢膝、踝关节且确认无异常后，应用生理盐水冲洗，确认无活动出血后，留置引流管，逐层缝合切口。微创经皮钢板组：术前结合患侧X片确定钢板长度及塑形。全麻，平卧位，C型臂X线机透视下骨折断端复位满意后，经小腿前内（外）骨折近端做一1.5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜层。骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端于深筋膜下、骨膜上潜行分离皮下隧道。将提前准备的合适型号的锁定加压钢板经皮下隧道置于骨折处骨膜表面。C型臂X线机透视下确认骨折端对位、对线良好，以及钢板远、近端位置良好后，经皮外以相同钢板作为参考，确定远近端螺孔位置，做小切口（长度约0.5 cm）。用导向器对钢板的锁定孔加以固定、钻孔、固定螺钉。生理盐水冲洗，确认无活动出血后，留置引流管，逐层缝合切口。2组患者术后抬高患肢，应用抗生素2～3 d预防感染。

表1 2组患者的基线资料比较

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量、骨折愈 合时间。（2）术后6个月期间的并发症（骨折延迟愈合、畸形愈合、浅表组织感染、关节疼痛等）。（3）末次随访采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足功能评分评价踝关节功能。分数越高说明功能恢复越好。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 2组手术时间、术中出血量、术后负重时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2 术后并发症及末次随访AOFAS评分 随访期间，微创经皮钢板组并发症发生率低于交锁髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。末次随访，微创经皮钢板组的AOFAS评分为（92.10±6.42）分，交锁髓内钉组的AOFAS评分为（91.34±5.30）分，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组术后并发症比较

3 讨论

交锁髓内钉内固定治疗与胫骨相关的骨折能够借轴心固定等力学特点实现坚强内固定，且固定后骨折端可以微动，能够促进术后骨痂形成，降低骨不连、骨折不愈合或延迟愈合等风险。但由于胫骨远端髓腔较宽，髓内钉的主钉与髓腔内壁难以形成接触摩擦力，导致大部分力学负荷转移至远端锁定，加之胫骨远端宽髓腔导致髓内钉对远端复位控制力差，易出现骨折线对位不齐、远端固定欠佳、骨折畸形愈合等风险，且术后容易并发关节疼痛等并发症［5-6］。与传统切开复位钢板内固定术比较，微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端关节外骨折的主要优势有：（1）切口小，术中采用间接复位恢复患肢轴向力线，钢板自皮下隧道推进，骨折稳定固定效果可靠，且无软组织与骨膜大面积剥离等操作，医源性组织损伤少，能有效降低局部软组织坏死、感染、骨外露和骨延迟愈合等并发症风险［2，7］。

我们对78例胫骨远端关节外骨折的患者分别采用微创经皮钢板和交锁髓内钉内固定治疗，通过回顾性分析，结果显示，2组患者的手术指标和末次随访AOFAS评分差异均无统计学意义。说明2种术式均能获得满意的固定和骨折愈合效果。但微创经皮钢板组患者术后骨折延迟及畸形愈合、关节疼痛等并发症相对更少，与有关文献资料的结果一致。其原因主要在于术中不需要扩髓等操作，对局部血运的保护性更好［8］。

施术中需注意：（1）微创经皮钢板内固定术中置入钢板的过程对骨膜血运虽然相对影响小，但钢板体积可造成局部皮肤的张力增加，同时其属于偏轴心固定，术后仍存在一定程度的浅表组织感染或坏死等并发症风险。故对于皮肤菲薄的老年人或者糖尿病患者，治疗应选择髓内钉等其他术式为主［9］。（2）有文献报道，通过采用阻挡钉技术和选择较粗的髓内钉并结合远端多枚锁钉多方向锁定，可减少髓内钉内固定中骨折线对位不齐、远端固定不牢固、关节受累以及复位不良等风险［10］。

由于本次研究受到样本量少，纳入与排除标准的设定亦缺乏全面性等条件限制，2种术式更为客观的结论仍然需要更多高质量、更大样本量及多中心、前瞻性对照试验的研究进一步证实。

综上所述，微创经皮钢板与交锁髓内钉固定术治疗胫骨远端关节外骨折均有确切效果，其中微创经皮钢板内固定术后并发症相对较少。临床医师在选择手术方法时，应结合患者病情、年龄及自身技术条件等情况，全面进行评估，制定出最利于骨折愈合及患者预后的手术治疗方式。