经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症效果分析

王利民

河南通许县中心医院骨科 通许 475400

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见的一种疾病。其病因临床尚未完全明确，多认为与腰椎间盘退行性变、损伤以及椎间盘自身发育不良等因素密切相关。近年来，随着我国人口老龄化进程加快，老年LDH患病率不断增高，成为严重影响老年群体生活质量的常见病症之一［1］。传统开放椎间盘切除术手术减压效果明确，但手术创伤大，术后硬膜囊及神经根粘连、医源性椎管狭窄等并发症风险高，临床应用受到较大限制。随着临床微创技术不断发展和完善及人们微创观念的逐渐普及，小切口椎板间开窗髓核摘除术（SIIF）和经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）等术式因具有微创性好、恢复快的优势成为治疗LDH的常用方法。选择2018-01—2019-04间本院收治的72例老年LDH患者作为研究对象，分别予以PTED术与SIIF术治疗，并对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共选取72例LDH患者。纳入标准：（1）术前明确诊断且保守治疗3个月无效者；（2）初次手术；（3）患者均签署知情同意书且随访资料齐全。排除标准：（1）合并心、脑、肝、肾等重要脏器病变患者；（2）脊柱畸形、腰椎滑脱或不稳、病理性骨折等患者。本研究已获得伦理委员会批准。根据不同术式分为2组。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料

1.2 方法［2-4］对照组行SIIF治疗：选择气管插管全身麻醉。患者取俯卧位，垫空腹部。C型臂X线机确定病变位置。以病变椎间隙为中心，取后路正中纵形切开皮肤口长度3～4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜等，紧贴棘突剥离患侧骶棘肌，显露患侧椎板、关节突关节及椎板间隙，将上位椎板部分下缘以椎板钳咬除而形成1.2 cm×1.5 cm手术操作窗口。实施间隙开窗，取出硬膜外黄韧带，暴露神经根和硬膜囊，向内侧牵拉神经根、硬脊膜。将突出的椎间盘组织充分显露，彻底将突出髓核及椎间松动残余髓核组织清除干净，松解神经根并获得理想减压效果后（硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动），彻底止血，置管引流并将切口逐层缝合，术毕。观察组行PTED治疗：依据C型臂X线机并根据病变节段明确穿刺点，其中L4～L5穿刺点为脊柱正中线旁开11～14 cm、L5～S1穿刺点为脊正正中线旁开12～16 cm。选择局部麻醉：患者取仰卧位，垫空腹部。经穿刺点处行1%利多卡因局部麻醉。C臂机正侧位透视下18号椎间盘穿刺针经穿刺点至正位透视显示针尖位于病变椎间盘上下椎弓根中心点连线，侧位透视显示针尖位于病变椎间盘上下两相邻椎体后缘的连线。退出穿刺针后，22号椎间盘造影针插入椎间盘并注射亚甲蓝与碘海醇混合制成的造影液实施造影，C臂机下观察椎间盘造影形态、椎间盘形态改变等情况，置入导丝，以导丝为中心做0.7 cm×0.5 cm皮肤切口，逐级置入扩张套管扩出软组织通道，置入工作套管。椎间孔周缘以0.5%利多卡因实施局部麻醉，钻孔后再次将工作套管置入，内镜监视下取出髓核组织。C臂机观察被染色椎间盘组织彻底摘除后，对神经根予以充分减压，满意后经工作套管注入地塞米松后取出工作套管。闭合切口结束手术，术后继续抗炎及抗凝等常规干预，术后根据恢复情况适时开展康复锻炼。

1.3 观察指标和评价标准 （1）手术一般指标：包括切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间。（2）腰椎功能恢复情况：术前及术后3个月采用视觉模拟评分（VAS）评价患者腰腿痛改善情况。记分为0～10分。得分越高，说明疼痛越严重。选用JOA量表［4］从主观症状、客观症状、日常生活等维度评价手术前后患者腰椎功能，总分为29分，评分越高表明患者腰椎功能越好。同时选用Oswestry功能障碍指数评分问卷表（ODI）［5］从疼痛程度、生活自理、步行坐位等维度评价。评分越高表明患者症状越严重。（3）手术并发症：两组患者均跟踪随访6个月，记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件实施分析。计量资料采用标准差（±s）表示，行t检验。计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况 观察组手术切口长度、术中出血量均显著低于对照组（P＜0.05），观察组手术时间、住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者一般情况

2.2 腰椎恢复情况 术后VSA、JOA评分和ODI评分均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。且2组术后VAS、JOA、ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者恢复情况（±s，分）

表3 2组患者恢复情况（±s，分）

注：组内手术前后对比，*P＜0.05

2.3 手术并发症 术后对照组发生切口感染1例，椎间隙感染1例，硬脊膜损伤2例，一过性下肢疼痛过敏1例。并发症发生率为15.63%。观察组发生切口感染和一过性下肢疼痛过敏各1例，并发症发生率为5.00%。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

老年人群随着年龄的增长，髓核等腰椎间盘部分出现退行性病变后，易在外力作用下，椎间盘的纤维环破裂、髓核组织突出（或脱出）于后方或椎管内，引起局部脊神经根受压而出现腰腿疼痛、行走受限等症状，对其日常生活造成严重影响。SIIF与传统开放椎间盘切除术相比，不仅手术切口较小，且通过有限剥离椎旁肌肉，借助咬骨钳或骨科磨钻去除椎板骨质，游离硬膜囊，并经椎管切除突出的髓核组织，有效消除了神经根压迫等症状，临床疗效确切。但与内镜等微创手术相比，因术中需相对剥离较多的肌肉筋膜和牵拉神经根及硬囊膜等操作，以利于病变组织的充分暴露，不仅手术时间长，且术中出血量较多，同时神经根及硬囊膜受损风险高，术后仍具有相对较高的并发症风险［5］。

PTED是治疗LDH常用的一种内镜脊柱微创术，其可在局麻条件下进行，能够有效降低老年患者的麻醉风险，同时在实施前行髓核充分染色，使退变的髓核组织呈深蓝色，提高内镜的辨认清晰度并将其通过管径较细的治疗管道到达椎间孔的髓核突出位置，利于术者于直视状态下将突变性髓核组织取出，能够避免对周围重要骨质结构的破坏性，且最大限度保持了脊柱自然解剖结构，对脊柱稳定性破坏小，软组织粘连与切口感染以及硬脊膜、血管及其他组织损伤等术后并发症风险更小，恢复时间更短，最大限度降低了对患者的损伤程度。本次观察结果显示：接受2种术式治疗的患者术后6个月时VAS、JOA和ODI评分等情况均显著优于术前，且术后各项指标组间比较，差异均无统计学意义，说明均有可靠的手术效果。但观察组手术切口更小，术中出血量更少，手术及住院时间更短，术后并发症更少。与王玉林等［6］报告的结果基本相同，值得临床应用。我们体会：（1）经皮椎间孔镜技术对术者局部解剖知识的掌握程度与相关手术的积累经验要求较高，因此在开展椎间孔镜技术的初期，应先进行各种类型较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化等病例，待理论知识和手术经验得到进一步掌握和积累后再进行病情相对复杂患者的手术［7］。（2）术前积极完善腰椎间盘CT或MRI等影像学检查，明确病变部位及与周围

神经根、硬脊膜等毗邻关系。术中耐心辨别术野，髓核应该充分染色，进一步提高内镜下清除髓核及充分减压等操作的精准性，避免术后复发。（3）由于本次观察受到纳入样本量少，研究方法对控制混杂偏移因素的尚不全面，以及随访期限短等条件限制，其临床确切及长期疗效需要进一步观察论证。