老年急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后腹腔镜胆囊切除术时机的选择

杨民周

河南卢氏县人民医院普外科 卢氏 472200

急性胆囊炎（Acute Cholecystitis，AC）是发病率较高的急腹症之一，其中约95%的患者因胆囊结石引发［1-2］。随着腹腔镜技术水平的提升，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗AC的首选。但对于并存多种内科系统病变的老年患者，如急诊实施LC可显著增加手术风险。近年来，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder Drainag，PTGD）因具有操作简单、能够快速缓解临床症状，以及为择期实施LC提供良好的基础等优势，受到临床的重视［3］。但对于PTGD术后实施LC的时机尚有争议。基于此，本研究回顾性分析2016-03—2019-01间我院行PTGD治疗的82例老年AC患者的临床资料，旨在探讨PTGD后行LC的时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例患者纳入标准：（1）术前经超声、MRICP等影像学检查均明确诊断为胆囊结石并AC。（2）白细胞计数（12.79±3.07）×109/L，中性粒细胞比例（81.34±5.97）%。（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重循环、呼吸功能不全及凝血功能障碍患者。（2）合并胆管结石并急性胆管炎、胆源性胰腺炎。（3）胆囊癌。根据PTGD后行LC的时机不同将PTGD后2个月内实施LC的患者作为早期组（28例），2～4个月的患者作为中期组（30例），＞4个月的患者作为晚期组（24例）。3组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法 术前行补液、抗感染等常规治疗；请相关专科会诊控制并存疾病。（1）PTGD：患者取健侧卧位，超声定位后穿刺区域消毒、铺巾。嘱患者屏息，超声引导下采用18G穿刺针经皮经肝床与胆囊床中上1/3处穿刺进入胆囊腔。回抽出胆汁后拔出针芯，置入导丝，嘱患者平静呼吸。沿导丝置入导管，流出胆汁后予以固定，胆汁行细菌培养及药敏试验。术后全身及胆囊局部情况改善后，行腹部超声及经引流管胆囊造影检查，提示胆囊管通畅后于LC术前拔除引流管［4］。（2）LC：气管插管全身麻醉，患者取平卧位。常规3孔或4孔法探查腹腔，分离胆囊周围的粘连。解剖出Calot三角，依次夹闭胆囊管、胆囊动脉后，逆行或顺逆结合切除胆囊［5］。

1.3 观察指标 （1）PTGD情况。（2）LC手术时间、术中出血量、术后住院时间。（3）LC中转开腹情况。（4）LC术后出血、胆道损伤、胆漏等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTGD情况 3组PTGD均一次穿刺置管成功。未发生出血、胆汁漏出、引流管非计划拔脱等不良事件。通畅引流后全身及胆囊局部情况均逐渐改善。LC术前行腹部超声及经引流管胆囊造影检查，提示胆囊管通畅后顺利拔除引流管。

2.2 LC手术时间、术中出血量等指标 中期组LC手术时间、术中出血量、中转开腹率，以及术后住院时间均短（少）于早期组、晚期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 LC术后并发症情况 3组LC术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组LC术后并发症情况

3 讨论

随着我国社会老龄化进程的加快，AC老年患者的发病率明显增加。由于老年患者并存内科系统疾病多、对疼痛感觉迟钝、发热和腹痛症状不明显，以及腹部体征不典型，故入院时病情往往比较严重，急诊行LC并发症多、中转开腹的概率高。因此，应选择合适的治疗方案，以达到迅速解除胆囊张力，顺利度过急性期，择期实施安全稳妥的LC治疗的目的。对AC老年患者首先采用PTGD治疗，不仅可以迅速缓解症状，减少毒素吸收，有效控制局部炎症反应，帮助患者顺利度过危重期；而且充分进行抗感染和支持等治疗，迅速改善全身情况，为择期实施LC打下良好的基础，其有效性已在临床达成共识。但对于PTGD后择期LC的时机临床未取得一致意见［6］。

本研究回顾性分析了近年来于我院行PTGD治疗后择期行LC的82例AC老年患者的临床资料，并对PTGD序贯LC的时机进行探讨。结果显示，PTGD后2～4月内序贯LC中期组患者的手术时间、术中失血量，以及中转开腹率和术后住院时间等指标，均优于2个月内的早期组和4个月以后的晚期组，差异有统计学意义；而且3组并发症发生率差异无统计学意义。与喻学武［7］报告具有良好的结果相似。说明PTGD后2～4个月内行LC手术的有效性和安全性。其原因在于：（1）老年患者各脏器的储备功能差，又并存多种内科系统疾病。早期手术时，胆囊局部的炎症反应难以完全消退，与周围组织粘连相对严重，影响胆囊Calot三角的解剖、分离，手术难度增加，延长操作时间。（2）术后2～4个月内手术，患者的全身状况已明显改善，胆囊的炎症反应已得到控制，胆囊壁变薄，局部粘连减轻，内环境稳态良好，手术操作相对容易。故能缩短手术时间、减少术中失血量，并降低中转开腹率，更利于促进患者术后康复。（3）4个月后实施LC，过早拔管可导致AC再次发作，加重胆囊与周围组织广泛粘连，增大了手术难度；拔管过晚，增加了患者长时间带管的痛苦和胆汁的丢失［8］，患者难以接受。

临床实践中我们体会到，为保证PTGD的成功率、避免带管期间发生不良事件、顺利完成择期LC治疗，应注意：（1）AC老年患者的病情危重，手术风险大，除准确把握手术指征和时机，合理选择手术方式等外，还必须应重视围手术期的处理。做好PTGD及LC手术前、后的影像学检查等准备工作和并存疾病的有效控制等，改善患者全身和局部情况。（2）在超声导引下，选择最佳进针路径以最大限度减少因操作而产生的出血、胆漏。（3）随着带管时间的延长，引流管阻塞、脱落等风险亦随之增加，因此应做引流管的延续管理，及引流液性质和量的监测，合理把握拔管指征，从而减少相关并发症的发生。（4）LC术中如果无法分清三管关系，或发生其他难以在腔镜下完成的情况，应果断中转开腹［9］。

由于本研究受样本量较少及属回顾性分析的局限性影响，某些结论可能存在一定偏移。今后仍需不断完善相关临床研究，进一步探讨PTGD序贯LC的时机。

综上所述，对AC老年患者，PTGD术后2～4个月内行LC，创伤小、术后恢复快、安全性高，但需严格掌握PTGD指征和拔管时机。