腹腔镜联合硬质胆囊镜与软质胆道镜保胆取石术的疗效分析

秦靖宜 张俊杰

郑州人民医院普外三科 郑州450003

我国胆囊结石的发病率为5% ～10%［1］。腹腔镜 胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的“金标准”［2］。有关研究表明，胆囊不仅具有储存、浓缩胆汁和调节胆道压力的功能，还有重要的免疫功能，加之LC有一定的近、远期并发症，因此，对于有保胆适应证的胆囊结石患者，保胆取石已在临床广泛开展，并取得了良好的效果［3-4］。为探讨腹腔镜保胆取石术的方法，我们开展了此项前瞻性研究，以比较腹腔镜联合硬质胆囊镜和软质胆道镜行保胆取石术的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般材料 本研究经院伦理委员会审批。纳入2016-01—2018-12间在我科接受腹腔镜保胆取石术的362例胆囊结石患者。纳入标准：（1）经超声和CT检查确诊为胆囊结石，胆囊形态正常，胆囊壁厚＜3 mm。（2）胆囊收缩功能试验排空率＞40%。（3）患者签署知情同意书。排除标准：（1）慢性萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎发作期、近期有急性胆囊炎反复发作史。胆囊壁厚＞3 mm，胆囊排空率≤40%。（2）充满型胆囊结石、合并胆囊息肉、肝内外胆管多发结石。（3）术中探查发现不符合纳入标准。依据取石所用内镜分为2组。硬质胆囊镜组（硬镜组）：男88例，女102例；年龄（48.13±12.39）岁。BMI（26.67±2.28）kg/m2。软质胆道镜组（软镜组）：男79例，女93例；年龄（50.24±11.20）岁。BMI（27.05±2.60）kg/m2。2组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法［5-6］全麻，常规消毒、铺巾，脐上缘做1cm切口穿刺建立人工气腹。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查，确认符合保胆取石指征。腹腔镜监视下，于右侧肋缘下胆囊底部投影处或距底部最近处做1.0～2.5 cm切口，置入Trocar。硬镜组：以胆囊抓钳将胆囊底提至腹腔外。除去气腹，电刀切开胆囊底部约1cm，置入硬质胆囊镜，以取石网篮、取石钳或钬激光碎石法将结石取尽。生理盐水冲洗胆囊腔，胆囊镜确认无结石残留，胆囊管开口处有胆汁流入，撤出胆囊镜。4-0微乔线全层锁边缝合胆囊壁切口，送还腹腔，放置引流管（如无异常渗出，48 h后拔出），拔除Trocar，缝合腹壁切口。软镜组：于剑突下置入5 mm Trocar。于胆囊底部做1 cm切口，吸除胆汁，必要时以4/0微乔线悬吊牵开胆囊底部切口，置入软质胆道镜。取石方法同硬镜组。术后1周开始服用熊去氧胆酸3～12个月。术后定期复查肝胆超声。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量，以及术后肛门恢复排气时间、结石清除率、并发症、住院时间和住院费用。（2）术后1～2周复查超声，记录结石清除率。（3）随访1 a，统计结石复发率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量数据采用均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料采用卡方检验或连续性校正。设a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 硬镜组手术时间及术后肛门排气时间和住院时间均短于软镜组，术中出血量多于软镜组，差异有统计学意义。2组住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。硬镜组结石清除率为98.9%（188/190），低于软镜组的99.4%（171/172），但差异无统计学意义（χ2=0.244，P=0.621）。

表1 2组手术时间等指标比较（±s）

表1 2组手术时间等指标比较（±s）

2.2 并发症 硬镜组术后并发症总发生率高于软镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。所有并发症均经对症处理后痊愈。

2.3 复发率 随访1 a，硬镜组结石复发率为1.58（3/190），低于对照组的0.58%（1/172），差异无统计学意义（χ2=0.822，P=0.625）。

表2 2组患者术后并发症情况比较

3 讨论

3.1 保胆取石的必要性 胆囊结石可引起急慢性胆囊炎、继发性胆管结石、胆源性胰腺炎，甚至与胆囊癌关系密切［6］。因此一旦确诊应进行干预。目前LC因具有损伤小、恢复快、疼痛轻，以及瘢痕隐蔽等优点，已成为治疗胆囊结石的常规手术。但诸多研究显示胆囊切除术有一定的弊端［4，7］：（1）术中有损伤血管、胆管及周围器官的风险。（2）术后失去了调节胆道压力、储存和浓缩胆汁等功能，易引发反流性食管炎、腹泻、胃肠功能紊乱等并发症而影响患者的生活质量。（3）可增加结肠癌的发生率。因此，近年来随着腹腔镜和内镜技术的普及开展，以及人们对保胆需求的提高，具有保留有功能的胆囊、维持胆道系统的完整性、简化手术程序和避免发生LC近远期并发症等优势的腹腔镜联合内镜保胆取石术已逐渐在临床开展，并取得了良好的效果［8］。

3.2 腹腔镜联合内镜保胆取石的适应证 在早期进行的大宗腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的研究结果显示，随着术后随访时间的延长结石复发率逐渐升高，5 a后的复发率可达5.64% ～6.60%［9-10］。因此，为提高腹腔镜联合内镜保胆取石的手术成功率和降低远期复发的风险，必须严格掌握腹腔镜联合内镜保胆取石的适应证：（1）无反复发作的结石性胆囊炎病史。（2）超声、CT及MRCP检查提示胆囊的大小、形状、壁厚，以及功能均在正常范围内。（3）非急性胆囊炎发作期。对于充满型胆囊结石、合并胆囊息肉、肝内外胆管多发结石、BMI＞30 kg/m2，以及有腹腔镜手术禁忌证的患者，不宜实施腹腔镜联合内镜保胆取石术。

3.3 腹腔镜联合内镜保胆取石术的优势［11-12］（1）保留了胆囊及其生理功能。（2）腹腔镜手术切口小、创伤轻，手术视野开阔清晰，无须大范围分离和解剖胆囊三角，可有效避免胆管、血管及胆囊周围器官的损伤。（3）内镜可直视胆囊黏膜有否糜烂、溃疡、息肉等病变，以及胆囊管是否通畅，利于确定是否有保胆的指征；内镜下应用多种取石法取石，可有效避免结石残留。本研究结果显示，两种保胆取石术的结石取净率分别达98.9%、99.4%，随访1a的复发率仅分别为0.58%、1.58%，充分显示了该项手术的良好效果。

3.4 腹腔镜联合内镜保胆取石术的注意事项 （1）术前需进行超声、CT、MRI检查，以明确胆囊性状及结石大小、数目等情况，严格掌握手术指征。术中需明确胆囊黏膜有否病理改变和胆囊管是否通畅。（2）术者应熟练掌握腹腔镜和内镜的操作技巧，规范进行手术操作，以利于缩短手术时间和取净结石。（3）内镜确认结石取净及胆囊管内口处有胆汁流入后，方可缝闭胆囊切口。（4）退腹腔镜前应在胆囊底部放置腹腔引流管。（5）术后1周开始服用熊去氧胆酸3～12个月。

本研究结果显示，腹腔镜联合硬质胆囊镜和软质胆道镜保胆取石术均是安全、可行性的术式。两种术式各有优势和不足，应根据患者的全身情况、胆囊的局部条件，个体化予以选择。