超声引导腹横肌平面阻滞用于高龄TAPP术后镇痛效果分析

姜姗姗

河南郑州市金水区总医院 郑州 450000

随着社会老龄化进程的加快，接受疝修补术的高龄腹股沟疝患者逐渐增多。腔镜腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）因更符合病因学说及解剖学原理，以及具有视野清晰、便于精准操作、适应证广和复发率低等优势，已成为重要的手术方式［1］。但多数高龄患者并存多种内科系统疾病，而且TAPP术后疼痛可引起心血管不良事件的发生，故处理好疼痛是加速术后康复成功的关键［2］。随着超声技术应用于临床麻醉，极大提高了腹横肌平面阻滞（transverse abdominis plane block，TAPB）成功率。有研究表明，TAPB可取得良好的术后镇痛效果［3］。本研究拟探讨超声引导由腋中线入路TAPB用于高龄TAPP术后的镇痛效果，为临床采取何种镇痛方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院伦理委员会批准，并取得患者本人及家属的同意并签署知情同意书。选取2018-09—2020-01间择期静脉全身麻醉下行单侧TAPP术患者50例。均为男性，年龄65～80岁。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。体质量19～26 kg/m2。穿刺部位无解剖异常、感染。患者无严重心肺疾病、明显肝肾功能障碍、凝血功能障碍、药物过敏史，以及精神疾病等。无服用阿片类和安定等精神类药物史和认知、肢体功能障碍病史。采用随机数字表法分为TAPB组（T组）和对照组（C组），各25例。术毕时，T组在超声引导下由腋中线入路腹于横肌平面注入0.375%罗哌卡因20 mL，C组给予同等剂量生理盐水。术后2组患者均给予静脉自控镇痛装置（PCIA）镇痛。

1.2 方法［4-5］

1.2.1 麻醉方法 术前8 h禁饮食。入室后建立静脉通道，输注生理盐水500 mL。安置多功能监护仪，监测患者的血压、心电图、指脉氧饱和度、脉搏、呼吸等生命体征，以及麻醉深度。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.01 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.5 ～1.0μg/kg、丙 泊 酚1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。行气管插管后机械通气。麻醉维持：静输丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～2.0μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。维持BIS40～60至术毕。开始实施超声引导下TAPB。

1.2.2 超声引导下TAPB TAPP术结束后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。采用超声平面技术在髂嵴、背阔肌、腹外斜肌组成的Petit三角区内清晰显示穿刺路线。在腋中线水平进针，沿穿刺路线分别到达两侧腹横肌筋膜，注意不能突破腹膜线。回抽注射器无血、气后注入生理盐水2 mL，以形成一明显梭形液性暗区为腹横肌平面阻滞穿刺成功的标志。T组在此区域注入0.375%罗哌卡因20 mL，对照组则注入等量生理盐水。术后均应用静脉自控镇痛装置（PCIA）镇痛。配方：酒石酸布托啡诺注射液6～8 mg、丙帕他莫2 g，生理盐水稀释至120 mL。不设首次量，静脉持续泵注剂量2 mL/h，单次自控剂量为2 mL，锁定时间10～15 min，持续镇痛48 h。

1.3 观察指标 （1）患者的基线资料。（2）术后患者下床活动时间及48 h内PCIA按压次数。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）［6］评价患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度（0～10分。0分为无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示严重疼痛）。（3）术后不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制及躁动不安）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者的基线资料比较（±s）

表1 2组患者的基线资料比较（±s）

注：与T组比较，P＞0.05

组别 例数 年龄（岁）体质量（kg）手术时间（min）舒芬太尼用量（μg ）T组 25 68.73±3.16 66.25±1.73* 85.72±3.52*55.9±2.73 C组 25 69.51±2.35* 65.37±2.16 83.65±3.78 56.3±2.95*

2.2 术后疼痛程度 T组术后6 h与12 h的VAS评分均优于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h、48 h 2组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者术后各时点的VAS评分比较（±s，分）

表2 2组患者术后各时点的VAS评分比较（±s，分）

注：与T组比较，*P＜0.05，与C组比较，△P＞0.05

2.3 下床活动时间及术后PCIA按压次数 T组患者术后下床活动时间和PCIA按压次数均少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者术后下床活动时间及PCIA按压次数比较（±s）

表3 2组患者术后下床活动时间及PCIA按压次数比较（±s）

注：与T组比较，P＜0.05

2.4 不良反应 T组术后不良反应明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组术后不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

腹腔镜完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）和TAPP是目前临床常用的疝修补术式，其中TAPP因经腹腔入路手术操作空间大、视野清晰，利于精准施术，是目前微创治疗腹股沟的经典术式［7-8］。但对于大多并存糖尿病及高血压、冠心病等心脑血管疾病的高龄患者，术后疼痛仍是影响其康复的重要因素［9］。随着可视化的应用区域阻滞技术越来越多应用于临床，超声引导下TAPB已成为腹部手术常用的术后镇痛方法［10］。

高龄患者TAPB术后疼痛主要来自切口痛和内脏痛，神经阻滞可以很好地阻滞切口的疼痛。有研究表明，TAPB以其满意的效果应用于腹部切口痛，一方面可以满足术后镇痛的需要；另一方面也可减少阿片类药物的应用，减少恶心、呕吐等不良反应发生率，更有利于加速患者术后康复［11-12］。

本研究中选择阻滞时间长、毒性小、有良好感觉和运动神经分离阻滞的罗哌卡因作为TAPB的局麻药，PCIA联合罗哌卡因不仅能减少术后麻醉性镇痛药的用量，而且能够降低术后VAS评分及不良反应发生率，为患者术后快速康复奠定了良好的基础。

综上所述，对择期静脉全身麻醉下行单侧TAPP术的高龄患者，术毕时给予超声引导TAPB，可有效缓解术后疼痛，降低恶心呕吐等不良反应的发生率，有助于加快患者术后康复。