输尿管软镜碎石术同期治疗双侧上尿路结石对患者免疫功能的影响

孙旭东 王睿 王华礼 乔庆东 谢海峰

河南新乡市中心医院泌尿外一科 新乡 453000

尿路结石是临床泌尿外科常见病及多发病，其中上尿路结石的发病率较高［1］。输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）具有微创、安全的优势，可有效将结石清除，是临床治疗尿路结石的有效方式［2］。双侧上尿路结石占全部结石患者的15%左右，而同期行RIRS治疗可减少麻醉及手术次数，提升患者的依从性［3］。但目前对同期行RIRS治疗的争议主要在于手术的安全性［4］。本研究通过对80例行RIRS治疗的双侧上尿路结石患者的临床资料进行分析，探讨同期RIRS治疗双侧上尿路结石对患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018-01—2020-01间我科行RIRS治疗的80例双侧上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：（1）结石≤2 cm。（2）血清肌酐≤178 mmol/L，肾小球滤过率≥30 mL/min。排除标准：（1）伴有高血压、糖尿病、心肺功能不全，以及泌尿道感染。（2）凝血功能障碍。将同期施术的患者作为同期组，将分期施术的患者作为分期组，各40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法 同期组：取截石位，静吸复合全麻。直视下将Olympus公司生产的9.8 F输尿管镜置入膀胱观察，寻找输尿管口。经输尿管置入导丝至一侧输尿管内，在导丝引导下进镜至肾盂处。如发现输尿管结石，将结石推回肾盂，留置导丝，将输尿管镜退出。沿导丝置入COOK公司生产的Flexor输尿管导入鞘，直视下将软镜置入至肾盂。发现结石后将光纤置入，启动中国瑞柯恩公司生产的Ho：YAG激光将结石粉碎至＜4 mm的碎末，较大结石用取石篮取出。同法处理对侧的上尿路结石。留置双J管和16 F～18 F三腔导尿管，结束手术。分期组：一期先处理有输尿管梗阻或伴肾积水一侧的结石。术后2周经腹部平片复查，根据结石情况，进行二期采用RIRS处理对侧上尿路结石，方法同上。

1.3 评价指标 （1）手术时间、住院时间（分期组两次手术及住院时间之和）。（2）术前及术后第3天采用FACS Calibur流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指标水平。（3）术后1个月复查腹部X线平片（KUB），统计结石残留率。（4）并发症（肾周围积液、膀胱输尿管反流、肾周围感染、输尿管狭窄）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理。以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 观察组手术时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组手术及住院时间比较（±s）

表2 2组手术及住院时间比较（±s）

2.2 免疫功能 术后2组CD3+、CD4+/CD8+水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组免疫功能比较（±s）

表3 2组免疫功能比较（±s）

注：与同组术前比较，a P＜0.05

时间 组别 例数 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治疗前 分期组40 0.75±0.06 0.43±0.12 1.51±0.47同期组 40 0.76±0.05 0.45±0.10 1.48±0.45 t值0.810 0.810 0.292 P值 0.421 0.421 0.771治疗后 分期组 40 0.70±0.05a 0.40±0.10 1.25±0.46 a同期组 40 0.68±0.04a 0.39±0.09 1.22±0.44a t值1.976 0.470 0.298 P值0.052 0.640 0.766

2.3 结石清除率 术后1个月复查，同期组结石清除率为85.00%（34/40），分期组结石清除率为90.00%（36/40）。2组差异无统计学意义（P＞0.05）。2.4 并发症 2组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组并发症对比n（%）

3 讨论

尿路结石是临床泌尿外科常见疾病，且上尿路结石的发生率较下路尿结石高［5］。随着输尿管软镜设备的更新及取石网篮、输尿管引导鞘等辅助设备的应用，上尿路结石的微创治疗有了更有效、安全的治疗手段［6-7］。虽然输尿管软镜治疗该病具有微创优势，且碎石效果明确，但对于双侧上尿路结石，行分期手术还是同期手术目前仍存在争议。

T淋巴细胞是免疫功能的主要承担者，CD3+可反映T淋巴细胞的总数，CD4+辅助T淋巴细胞，具有抗原呈递，对巨噬细胞有诱导激活的作用，在细胞免疫及体液免疫反应中有重要的作用。CD8+是细胞毒性T淋巴细胞，可抑制自身活化、B细胞活化。当人体免疫功能紊乱时，上述指标会发生异常［8-9］。本研究结果显示，同期组手术时间及住院时间均短于分期组，术后2组CD3+、CD4+/CD8+水平均低于术前，但2组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，以及及结石清除率和并发症发生率差异无统计学意义。表明对双侧上尿路结石患者同期行RIRS治疗是可行、安全的。有关文献从手术时间、住院时间、结石清除率进行研究，亦证实了同期RIRS治疗双侧上尿路结石的可行性［10］。

RIRS具有微创的优势，可在直视下将结石粉碎，但术中需灌注氯化钠冲洗，以保证手术视野的清晰度，往往导致肾内肾压力过高等变化，加上易合并泌尿系感染，若短期内二次手术，可增加术后并发症的发生风险［11-12］。同期行RIRS可有效避免二次麻醉风险、手术损伤，有利于患者术后恢复，促进患者早日出院。

同期RIRS治疗双侧上尿路结石时需注意：（1）术前应对结石大小、位置及手术难度进行评估。如结石较大，需放置镜鞘反复取石。（2）根据影像学检查结果评估输尿管条件，必要时需行导管扩张输尿管5～7 d［13-14］。（3）对于输尿管上段结石，术中可将其推回肾内碎石，以保证视野清晰，避免误伤输尿管，降低远期输尿管狭窄的发生概率［15］。

综上所述，同期RIRS治疗双侧上尿路结石，不会对患者的免疫功能造成较大影响，而且能减轻患者的痛苦及经济负担，是安全、可行性的治疗方案。鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量，延长随访时间，进一步证实结论的可靠性。