氨甲环酸不同二联用药方式对全膝关节置换手术失血的影响

刘金磊 殷力 张翼 王海涛 李庄严 夏培格 乔仁秋

郑州大学第一附属医院骨科一病区 郑州450000

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）在中老年人中的发病率逐年增高，严重降低了人们的生活质量，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）可有效提高患者关节运动功能，缓解疼痛，目前已成为治疗中晚期膝关节OA最有效的手段［1］。由于施术时需用止血带、术中截骨面积较大，以及术后预防性应用抗凝药物，手术失血量可达1 000～1 500 mL，极大提升了贫血的发生率及感染风险［2］。纤溶酶原抑制剂氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）的应用，可有效降低手术失血量和输血率，且不增加下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等并发症的发生风险，现已广泛应用于TKA中［3］。Colomina MJ等［4］研究发现，术前静脉应用50 mg/kg联合术中续灌5 mg/kg TXA能减少腰椎手术的失血，而且未出现相关并发症。但Upadyyay等［5］曾报道1例年轻泌尿系出血患者，在错误接受11g TXA治疗后发生了血栓。基于此，我们开展了本项前瞻性研究，以探讨TKA围术期TXA的不同二联方式对术后失血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入2018-12—2019-11间于我科行单侧TKA的患者。纳入标准：（1）原发性单膝或双膝关节OA。（2）初次行单侧TKA。（3）身体状况良好，可以耐受手术。（4）术前血红蛋白、凝血功能、红细胞比容、血沉、C-反应蛋白均正常。（5）术前行双下肢深静脉彩超检查无异常。排除标准：（1）其他原因引起的膝关节炎，如类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等。（2）长期服用抗凝药物、凝血功能障碍者。（3）膝翻修、双TKA、近期感染史（＜6月）及合并肿瘤的患者。（4）对TXA有过敏史和禁忌证。（5）术后生命体征不稳，转往其他科室的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据TXA不同二联用药方式分为装假体前静滴联合关节腔多点注射TXA组（联合注射组），切口关闭后联合关节腔灌注TXA组（联合灌注组），术后3 h联合静滴TXA组（联合静滴组）。

1.2.2 手术方法 均由同一组医师在全麻下使用充气式止血带（压力为42 Kpa），经髌旁内侧入路完成单侧TKA。假体均采用骨水泥型人工膝关节（ATTUNE，强生）。安放假体后大量生理盐水冲洗关节腔，放置引流管连接密闭负压引流瓶。关闭关节囊前撒入万古霉素（稳可信，0.5 g）预防感染。术中均预防性输入2U悬浮红细胞。所有手术均在120 min内完成。

1.2.3 TXA用法 3组均于股骨髁、胫骨平台截骨完成后，放假体前静滴TXA 1g与100 mL生理盐水混合液。A组在高压水枪冲洗后及放假体前，联合关节腔内多点浸润注射TXA 1g与50 mL生理盐水混合液（股骨髁内外侧和后侧骨膜、股四头肌肌腱、关节囊后侧、内外侧副韧带、胫前脂肪垫、鹅足、胫骨平台骨膜、皮下等多点注射5～10次）。B组则在切口关闭后由引流管灌注TXA 1g与生理盐水50 mL的混合液，夹闭引流管3 h后开放引流，最晚于24 h内拔除。C组于术后3 h再次静滴TXA 1g与100 mL生理盐水混合液。

1.2.4 术后处理 患者麻醉清醒后嘱其行下肢等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、膝踝伸屈锻炼，以及气压泵治疗，加强下肢力量，预防下肢DVT。术后6 h皮下注射那屈肝素4 100 U），以后1次/d，连用7 d。第8天口服利伐沙班片10 mg/g预防血栓形成。术后72 h内冰敷手术切口，72 h后行磁热疗。术后第1、3、6、9天复查血常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率和C-反应蛋白。血红蛋白＜90 g/L即给予输悬浮红细胞2 U。

1.3 观察指标及效果评价 （1）患者的基线资料。（2）术后引流量。（3）总失血量：总失血量=术前血容量（BV，mL）×［Hct（红细胞压积）术前-Hct术后最低］/Hct均值，Hct均值=（Hct术前+Hct术后最低）/2。BV通过Nadler［6］方程计算：BV=K1×H3+K2×W+K3。H为患者身高（m），W 为体质量（kg），男性的K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性的K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。（4）隐形失血量，由Gross［7］方程计算隐性失血量：隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。止血带的使用使术中失血量很小，本研究中不予计入，所以显性失血量为引流量。（5）最大血红蛋白下降值。（6）每组输血例数及输血量。（7）术后第8天和第3、6、12个月的DVT、PE等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据均采用均数±标准差（（±s）表示，组间采用单因素方差分析，进一步采用LSD-t检验对各组间有统计学意义的指标进行两两比较。分类计数资料均采用例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 3组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 总失血量、引流量、隐性失血量等指标 3组总失血量、引流量、隐性失血量和最大血红蛋白下降值差异有统计学意义（P＜0.05）。组间进一步两两比较显示，联合灌注组除隐性失血量与联合静滴组的差异无统计学意义（P＞0.05）外，总失血量、引流量和最大血红蛋白下降值均小于联合注射组、联合静滴组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组术后输血率和输血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后第8天、3个月复查，以及术后第6、12个月随访，3组均未发生下肢DVT、PE等其他并发症。

表2 总失血量、引流量、隐性失血量等指比较

3 讨论

OA是以关节软骨退行性变和继发性增生为特征的慢性关节疾病，好发于负重较大的膝关节，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转，至晚期可出现膝内翻畸形和持续疼痛，最终需行TKA，以有效缓解或解除膝关节疼痛感，纠正下肢力线，重塑关节物理功能，提高患者的生活质量［8］。有研究结果显示，TKA术中和术后的失血量可高达2 500 mL，约占机体总血容量的40%，严重增加了患者输血率、感染风险、住院时间和住院费用［9］。近年来，随着外科加速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，对控制TKA手术的失血量提出了更高的要求，以达到患者术后更快康复的目的。因此，如何减少TKA手术失血已成为关节外科医生所关注的主要问题。

TXA是一种赖氨酸衍生物，可竞争性结合纤溶酶原而抑制其激活，减少纤溶蛋白降解而产生止血效果［10］。赵洪顺等［11］研究发现，TXA能有效减少关节置换术的失血，还可降低C-反应蛋白和白介素6的产生，减少炎症反应，目前已广泛应用于TKA。其使用方法多种多样，如静脉注射法、局部注射法、局部灌注法和口服法等。但最佳使用剂量、时机和方式仍未达成共识［12］。高麟超等［13］研究发现，TXA静脉应用、局部多点注射、关节囊缝合后局部灌注这三种应用方式对手术失血量影响不大。张晓冬等［14］研究发现，TXA 1 g单次局部用药好于单次静脉用药。近年来，随着TXA在骨科、心胸外科等领域的广泛应用，不少学者开始研究围术期TXA不同时间段及方式的联合应用。Kim等［15］研究发现，与单次应用TXA比较，TKA围术期两次联用能明显降低术后失血量，且不增加DVT、PE等并发症的发生率。李鸿江等［16］通过TKA术前静滴20 mg/kg TXA联合术后24 h内每3 h静滴一次TXA 10 mg/kg（围术期共联用9次TXA）与单次应用比较的方法，证明了围术期TXA 9次联用能有效降低手术失血量，且不增加术后DVP的发生风险。但亦有接受氨甲环酸治疗后发生血栓的报道［5］。因此，为防止TXA多次联用而导致血栓发生，本研究仅采用围术期TXA两次联用，且每次量均为1 g。为防止术中液体入量过多，静滴时TXA仅与100 mL生理盐水混合。此外，因正常关节内仅有少量液体，在本研究局部应用TXA时，为防止局部用药体积过大而导致膝关节胀痛和体积过小导致药物与手术创面不能充分接触，我们仅用50 mL生理盐水与TXA 1 g的混合液进行局部的多点注射与灌注。

段虹昊等［17］曾报道TXA静滴联合局部灌注具有和两次静脉联用相似的临床疗效与安全性，而且操作较为简便。本研究发现，TKA围术期不同的TXA二联方式对术后输血量、输血率，以及下肢DVT和PE等并发症情况无影响，但联合灌注组的总失血量、引流量和最大血红蛋白下降值明显小于联合注射组和联合静脉组，且隐性失血量小于联合注射组，差异有统计学意义。

综上所述，TKA中TXA静滴联合关节腔灌注可有效减少手术总失血量、引流量、隐性失血量和最大血红蛋白下降值，且未发生下肢DVT、PE等其他并发症，是一种有效、安全的用药方式。但本研究也存在不足：（1）样本量少且多为老年患者，易受偶然因素的影响和不能全面反映对其他患者的影响。（2）随访时间较短，且术后第6、12月随访仅从临床症状判定术后是否发生并发症。（3）未对TXA的最佳剂量进行研究。今后尚需进行多中心、长时间随访、大样本量，以及最佳应用剂量的研究。