多模式阵痛在腰椎单节段融合术后应用价值研究

赵予辉, 元 红, 顾洪闻, 李林洋, 谢雁春, 于海龙

1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121002；2.大连医科大学，辽宁 大连 116044；3.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症患者，手术治疗后的疼痛问题是其围术期疼痛管理的重点[1-5]。术后疼痛亦是决定手术效果和患者满意度的重要因素。疼痛刺激不仅给患者造成躯体痛苦，亦会通过多种途径影响患者的心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉系统及神经系统等，不利于术后康复[6-11]。阿片类药物是外科手术术后镇痛应用的主要药物，但该类药物的不良反应较多。虽然患者给予自控式镇痛泵、持续硬膜外镇痛及持续神经阻滞等方法可以提供有效、个体化的术后镇痛，但仍存在一定的风险和不足，如硬膜外出血、股四头肌肌力降低等[12-19]。多模式镇痛以小剂量、多种药物、多途径的给药方法实施镇痛，在高效镇痛的同时减少了药物镇痛所带来的相关不良反应。本研究旨在探讨快速康复理念中多模式镇痛在腰椎单节段融合术后的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年5月至2018年12月北部战区总医院收治的105例接受腰椎单节段融合术治疗患者为研究对象。根据镇痛方法不同分为传统镇痛组(n=44)与多模式镇痛组(n=61)。传统镇痛组：男性20例，女性24例；年龄25～58岁，平均年龄(42.4±7.6)岁；病程5.6～13.5个月，平均(8.7±1.1)个月；腰椎间盘突出症25例、腰椎管狭窄症11例、腰椎滑脱3例、混合5例。多模式镇痛组：男性28例，女性33例；年龄22～56岁，平均(38.3±8.5)岁；病程6.1～15.0个月，平均(9.3±1.2)个月；腰椎间盘突出症31例、腰椎管狭窄症14例、腰椎滑脱8例、混合8例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)接受单节段后路腰椎融合术；(2)年龄<60岁；(3)慢性疼痛>3个月；(4)术前视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)>7分。排除标准：(1)对利多卡因、普瑞巴林、氟比洛芬酯及乙哌立松过敏；(2)术前滥用药物者；(3)肝肾功能异常者；(4)心功能异常者；(5)消化道溃疡既往史者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 麻醉成功后，患者俯卧于桥形气垫上，腹部悬空。常规消毒术区皮肤、铺单。按术前定位标记(以L4～5节段为例)，做L4～5后正中切口长约8 cm，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜。确认腰椎各棘突，沿L4～5双侧棘突骨膜下剥离、显露L4～5双侧椎板，于L4～5双侧置入4枚椎弓根螺钉，透视见螺钉位置满意，长度合适，角度合适。行L4～5椎板切除减压，探查L4～5椎间盘及双侧L5神经根管，松解双侧L5神经根管，去除增生粘连软组织，保护硬膜及神经根，并使用绞刀及骨挫处理L4～5终板，行L4～5双侧椎间探查、髓核摘除，减压后见硬膜及神经根无受压，于L4～5间隙置入自体骨颗粒及于一侧行单枚方形椎间融合器植入。上连接棒，加压固定，电透见椎间融合器及内固定钉棒位置满意。仔细止血，大量生理盐水冲洗术区，浸泡5 min，探查硬膜搏动好，局部无致压因素，清点纱布、器械无误，留置负压引流管2枚，逐层缝合至皮肤，术毕。术后处理：多模式镇痛组患者采用不同机制药物联合、多种给药途径共同作用。术毕局部浸润利多卡因；术后普瑞巴林75 mg、盐酸乙哌立松50 mg口服，每日2次；0.9%氯化钠注射液100 ml+氟比洛芬酯注射液100 mg，静脉输注，每日2次。传统镇痛组：0.9%氯化钠注射液100 ml+氟比洛芬酯注射液100 mg，静脉输注，每日2次。两组患者术后必要时均给予吗啡注射液对症治疗。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 观察指标 记录两组患者术后3、7 d VAS评分[20-21]。记录两组患者首次需求阿片类药物的时间、首次进食固体食物时间、首次下地活动时间及当日活动时间。记录两组患者术后12、24、48、72 h吗啡注射液的使用率及相关不良反应等。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中、术后均未出现脊髓神经损伤、伤口感染、肺栓塞、死亡等严重并发症。传统阵痛组患者发生恶心呕吐率为31.8%(14/44)，明显多于多模式阵痛组的6.6%(4/61)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3、7 d的VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后12、24、48、72 h，两组患者的吗啡注射液使用率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组患者首次进食固体食物时间、首次下地活动时间及当日活动时长比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后首次需求吗啡注射液的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者术后各时段VAS、吗啡注射液使用率及不良反应发生情况比较/例(百分率/%)

表3 两组患者术后吗啡注射液首次需求时间、术后摄入固体食物时间、术后首次下地时间、首次下地日活动时长比较

3 讨论

多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，而获得较佳的疗效。采用多种药物(局部麻醉药、阿片类、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药、镁制剂等)，不同投药部位(术区切口、神经周围、硬膜外腔、蛛网膜下腔或静脉)，于围术期依照药物的药效、药动学特点，选择不同的给药模式，进行预防性镇痛，以期预防中枢(脊髓后角、丘脑、皮质)疼痛的致敏和异化，避免对躯体、内分泌以及心理、认知产生不良影响，有助术后患者内环境的稳定和机体功能的恢复[22-28]。多模式镇痛是同时使用多种镇痛药物，以协同作用止痛，在减轻不良反应的同时进行疼痛控制[29-31]。脊柱开放性手术因切口较大，且术中对肌肉及软组织损伤较严重。因此，患者术后可能出现持续疼痛、不适或功能障碍，从而导致恢复延迟。脊柱手术后行较好的疼痛管理可以降低术后并发症的发生风险，提高患者满意度。腰椎单节段融合术后的疼痛控制传统上使用阿片类药物[32-36]。然而，阿片类药物的使用会产生较多不良反应，如耐受性、心血管和呼吸抑制，精神状态改变，伤口愈合延迟和尿潴留等。本研究中，两组患者术后吗啡注射液首次需求时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，两组患者的手术创伤及对疼痛耐受程度相似。但两组患者术后12、24、48、72 h的吗啡注射液使用率，术后摄入固体食物时间、术后首次下地时间、首次下地日活动时长及恶心呕吐发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，多模式镇痛的镇痛效果优于传统镇痛。

综上所述，多模式镇痛可明显缓解腰椎单节段融合术后疼痛。但本研究仍存在不足，本研究纳入的样本数较少，观察时间仅在住院期间，对患者远期的腰痛及下肢功能缺乏必要的随访，今后需要扩大样本量，进一步分析。