麝香保心丸配合强化抗血小板治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者疗效研究

李桂梅，谢秀峰

内蒙古医科大学附属医院 1.急诊科；2.老年医学中心二病区，内蒙古 呼和浩特 010050

糖尿病为心血管疾病主要危险因素之一，随着其发病率的攀高，糖尿病患者罹患急性心肌梗死的风险随之增长[1-2]。冠脉粥样硬化斑块不稳定后破裂作为急性心肌梗死发病基础，可造成血小板聚集，导致完全闭塞性血栓，而糖尿病患者机体循环处于高凝状态，血小板活性较高，故临床认为急性心肌梗死合并糖尿病治疗关键在于拮抗血小板聚集[3-4]。西医治疗急性心肌梗死合并糖尿病多以强化抗血小板方案治疗，可取得一定效果，但患者临床受益有限。有研究表明，对急性心肌梗死合并糖尿病患者予以中西医结合治疗，可促进冠脉血流灌注恢复，减少心血管事件的发生[5]。本研究采用麝香保心丸配合强化抗血小板治疗急性心肌梗死合并糖尿病患者，旨在分析其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取内蒙古医科大学附属医院2016年6月至2019年7月收治的114例急性心肌梗死合并糖尿病患者为研究对象，按随机数字表法分为A、B、C组，每组38例。A组男性22例，女性16例；平均年龄(64.53±6.73)岁；发病至溶栓时间(8.01±1.94)h；高血压18例；吸烟21例。B组男性23例，女性15例；平均年龄(65.32±6.98)岁；发病至溶栓时间(7.74±2.13)h；高血压15例；吸烟20例。C组男性24例，女性14例；平均年龄(65.02±6.41)岁；发病至溶栓时间(7.24±2.01)h；高血压16例；吸烟23例。3组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合中华医学会糖尿病分会、心血管病学制定《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》、《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准[6-7]。排除标准：6个月内罹患重度心力衰竭、脑出血者；伴有肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并急性感染性疾病或晚期肿瘤者；纳入研究前1周内应用抗血小板、麝香保心丸者；过敏体质，或对本研究所用药物具有禁忌者。

1.3 研究方法 3组均予以正规降糖治疗，同时，予以常规抗血小板治疗，住院即刻予以300 mg阿司匹林肠溶片(北京曙光药业有限责任公司，国药准字H11021614)、300 mg氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)。溶栓或经急诊经皮冠脉介入术后，予以阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。于此基础上，A组予以强化抗血小板治疗，开始30 min内滴注替罗非班(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20090328)，滴速0.4 μg/(kg·min)，之后以0.1 μg/(kg·min)滴速维持；B组予以麝香保心丸(上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020068)治疗，3粒/次，口服，3次/d；C组予以麝香保心丸联合强化抗血小板治疗，方法同A、B组。3组均连续治疗2个月。空腹状态下抽取5 ml肘静脉血，高速离心后，分离血清置于-20℃环境下待检；以酶联免疫吸附试验(上海森雄科技实业有限公司)测定血清可溶性Fas(soluble fas，sFas)、可溶性功能活性分子(sFasL)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)水平；空腹状态下及餐后2 h抽取3 ml肘静脉血，应用北京世纪医桥咨询有限公司提供血糖分析仪测定空腹血糖(fasting blood-glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)水平；空腹状态下，抽取1 ml肘静脉血，抗凝处理后，使用日本SRSMEX提供XT-500i型全自动血球分析仪测定血小板计数(platelet count，PLT)。操作严格遵循仪器、试剂盒操作说明书进行；

1.4 观察指标 比较3组的疗效，上消化道出血、泌尿道出血、颅内出血等出血事件发生率，心律失常、肺水肿、心绞痛、再次心肌梗死等血管不良事件。症状基本消失，心电图中异常基本恢复正常为显效；症状程度明显减轻，心电图中ST段下移幅度减少>0.05 mV或T波由平坦变为直立为有效；未达到上述标准为无效。显效、有效并入总有效[8]。比较3组治疗前、后的血糖水平(FPG、2 h PG)及血小板相关指标(PLT、PAF)。比较治疗前、后3组均采用心脏超声检查左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，均反复测量3次，取平均值。比较治疗前、后血清细胞凋亡因子(sFas、sFasL)水平。

2 结果

2.1 3组疗效、出血事件、及心血管不良事件发生率比较 C组治疗总有效率显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组的治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组患者有1例出现上消化道出血，1例泌尿道出血，出血事件发生率为5.2%(2/38)，B组无出血事件，C组1例出现上消化道出血，出血事件发生率为2.6%(1/38)，3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B、C组患者心血管不良事件发生率分别为18.4(7/38)、7.9%(3/38)、13.2(5/38)，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组临床疗效比较/例(百分率/%)

2.2 3组血糖比较 治疗前，3组FPG、2 h PG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组FPG、2 h PG水平较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组血糖水平比较

2.4 3组血小板相关指标、血清细胞凋亡因子比较 治疗前，3组的PLT、PAF、sFas、sFasL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组PLT、PAF、sFas、sFasL水平较治疗前下降，且C组低于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组血小板相关指标水平、血清细胞凋亡因子比较

2.5 3组心功能指标 治疗前，3组LVESD、LVEF、LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组LVESD、LVEDD均低于治疗前，C组低于A组、B组；LVEF高于治疗前，C组高于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组心功能指标比较

3 讨论

近年来，受多种因素影响，急性心肌梗死合并糖尿病患病人数逐年增长[9]。目前，阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班在心血管疾病治疗及二级预防中发挥作用，该类药物具有强效抗血小板作用，可防治血栓形成，但单纯西医治疗，患者临床受益有限[10-12]。

中医学认为心肌梗死属“真心痛”、“胸痹”、“心痛”等范畴，认为疼痛是因血脉不通，不通则痛，以血瘀最为常见；糖尿病归属于“消渴”范畴，由禀赋不足、情志失畅、饮食不节、过度劳倦所致，证素构成复杂，以气虚最为常见，故急性心肌梗死合并糖尿病治疗应以活血通脉、健脾益气、养心止痛为主。本研究中，治疗后，3组FPG、2 h PG水平较治疗前下降，且C组临床疗效优于A组、B组，LVESD、LVEDD低于A组、B组，LVEF高于A组、B组，提示麝香保心丸配合强化抗血小板治疗急性心肌梗死合并糖尿病患者，可显著改善患者心功能，进一步提高治疗效果。麝香保心丸的主要有效成分为牛黄、麝香、人参、肉桂、蟾蜍及冰片的中成药制剂，其中牛黄具有清心豁痰，开窍醒神之功效；麝香可镇痛消肿；人参具有补脾益肾、大补元气、生津、安神益智之功效；肉桂可补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉；蟾蜍具有解毒、止痛、强心之功效；冰片可通诸窍、散郁火、消肿止痛、去翳明目；诸药合用，共奏芳香温通、活血通脉、健脾益气、养心止痛之功效。现代药理学证实，麝香提取物可扩张血管、强心；人参提取物具有抗氧化、降脂、增强心肌作用；蟾蜍具有强心作用；冰片可解除动脉痉挛、减缓心率[13]。强化抗血小板方案中阿司匹林作为典型抗血小板药物，借助不可逆抑制血小板环氧化酶，对血栓素2生成发挥抑制作用，从而达到抗血小板聚集效果；氯吡格雷可以不可逆地选择性结合血小板膜表面的二磷酸腺苷受体，阻断其对腺苷酸环氧化酶的活化效应，从而达到抗血小板聚集效应；替罗非班主要通过竞争性占据血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受体结合位点，对纤维蛋白原活化GPⅡb/Ⅲa糖蛋白受体发挥抑制作用，阻断血小板聚集最后共同通路，从而抑制多种途径导致的血小板聚集[14-15]。麝香保心丸、强化抗血小板作用机制不同，联合应用，可协同补充，进一步提高治疗效果。

研究表明，心肌细胞凋亡与心肌梗死后心室重构、心力衰竭发展有关[16]。Fas/Fas配体(FasL)系统可介导多种细胞凋亡发生，包括心肌细胞[17]。Fas为I型跨膜蛋白，属于肿瘤坏死因子受体/神经生长因子受体超家族成员，sFas为Fas mRNA交替剪切失去跨膜片段的产物，可存在于人外周血中。FasL属于肿瘤坏死因子家族成员，金属蛋白酶作用下膜连接的FasL可分解为游离片段而释放至细胞外，成为sFasL。急性心肌梗死患者血清sFas、sFasL明显高于健康人[18]。糖尿病可促进活性氧物质产生，致使多种细胞凋亡途径被激活，促进心肌细胞凋亡[19]。糖尿病患者高血糖可进一步激活Fas/FasL细胞凋亡途径，加速心肌梗死时心肌细胞凋亡发生[20]。有研究表明，合并糖尿病的急性心肌梗死患者血小板功能异常加重，可能与以下因素有关：(1)糖尿病患者长期慢性高血糖可致使血小板膜蛋白非酶糖化，造成血小板对促聚集物呈高反应性；(2)长期高血糖状态可致使血小板形态结构变化，使其呈激活状态，并表现出较强聚集性[21]。PLT、PAF为临床常用血小板参数，本研究中治疗后，3组水平较治疗前下降，且C组血小板参数(PLT、PAF)、血清细胞凋亡因子(sFas、sFasL)低于A组、B组，提示麝香保心丸配合强化抗血小板治疗应用于急性心肌梗死合并糖尿病患者中，对调节血清细胞凋亡因子表达、抑制血小板聚集具有积极作用。原因在于强化抗血小板治疗，可有效抑制患者血小板聚集，阻断病情进展，于此基础上，配合麝香保心丸治疗，可强化抑制血小板聚集功效同时，发挥益气养心功效，进一步改善患者心功能，抑制心肌细胞凋亡，调节血清细胞凋亡因子水平，从而预防心室重构及心力衰竭发生。此外，3组治疗期间出血事件、主要心血管不良事件对比，无明显差异，提示麝香保心丸配合强化血小板治疗，不会增加急性心肌梗死合并糖尿病患者出血事件、心血管不良事件发生率，具有一定安全性。但本研究样本量较小，且未进行长期随访研究，还需临床扩大样本量、延长随访时间作进一步证实。

综上所述，急性心肌梗死合并糖尿病患者予以麝香保心丸配合强化血小板治疗，有效控制血糖水平同时，还可促进冠脉血流灌注及心功能恢复，抑制血小板聚集，调节血清凋亡细胞因子水平，治疗效果好，安全性高。